Culturaliser l'épidémiologie psychiatrique.Les
systèmes de signes, de sens et d'actions en santé mentale
C'est à l'occasion de mon premier voyage d'observation
en Acadie du sud-ouest de la Nouvelle-Écosse que je
m'éveillai à l'importance de l'identité culturelle d'un
peuple dans son aptitude à survivre. Ma curiosité fut
piquée au point où je développai des intérêts de recherche
qui aboutirent à la rédaction d'une thèse doctorale
sur l'acculturation des Acadiens dans un centre semi-urbain
mixte, au développement de l'ensemble des éléments culturels
qui constituent la spécificité acadienne et à la mise
en relief de la fonction primordiale de la famille dans
la survivance des déportés de 1755. [...] La société
acadienne est en pleine transformation, menacée dans
ses fondements, dans ses institutions et dans sa mentalité.
Cette constatation brutale m'amena à m'intéresser, en
tout premier lieu, à la causalité externe de ces transformations
par le biais d'études sur les contacts interculturels
et le progrès technique. (M.-A.
Tremblay, 1983 : 17)
L'épidémiologie psychiatrique contemporaine apparaît
de plus en plus exclusivement préoccupée par la question
de la standardisation des instruments pour mesurer les
problèmes de santé mentale des populations et poser
des diagnostics, faisant écho dans le champ des enquêtes
collectives à la standardisation croissante des classifications
psychiatriques et à celle des procédures diagnostiques
qui ont envahi l'ensemble de la pratique clinique en
psychiatrie. La question de la fidélité (reliability)
du diagnostic a en effet acquis une importance centrale
pour les cliniciens, en bonne partie en raison des exigences
liées à la prescription de neuro- leptiques de plus
en plus spécifiques et à celles de la recherche neurobiologique.
L'objectif central des grandes études récentes en épidémiologie
psychiatrique (telles l'Ecological Catchment Area Program)
est de quantifier la prévalence de différents types
de diagnostics posés sur la base de questions standardisées
dont la logique reproduit celle du jugement clinique
et d'examiner leur distribution dans divers sous-groupes
(femmes-hommes ; jeunes-adultes-personnes âgées ; personnes
faiblement-hautement scolarisées ; etc.) de la population
générale. La recherche de mécanismes étiologiques potentiels
est dès lors passée au second plan dans ces études.
C'est dans ce déplacement des centres d'intérêt que
nous paraît se situer la rupture la plus marquée entre
les enquêtes épidémiologiques actuelles et celles des
années 50 et 60 qu'illustre de manière exemplaire la
Stirling County Study dont il sera question plus loin.
En fait, plus encore que le mimétisme de la pratique
clinique, c'est sans doute le tropisme qui aspire de
plus en plus toutes disciplines dans la discussion de
questions de fiabilité et de validité qui a orienté
l'évolution récente de l'épidémiologie psychiatrique.
Grâce aux enquêtes épidémiologiques, on sait mieux
aujourd'hui de quels problèmes de santé mentale souffrent
les populations, dans quelle proportion certaines catégories
de personnes sont touchées et quels types de problèmes
tendent à les affecter davantage. On peut cependant
penser que l'uniformisation des procédures dans l'épidémiologie
psychiatrique contemporaine comporte des limites qui
lui sont inhérentes et qui affectent principalement
la validité des études interculturelles. En effet, la
méthode épidémiologie ne peut que « découvrir » ou mettre
à jour des ressemblances et des universaux, laissant
de côté les cas qui ne correspondraient pas aux critères
préétablis ou minimisant la portée des différences dans
les modes d'expression des problèmes. Or, l'expérience
de la maladie est toujours médiatisée par un ensemble
de conceptions, d'attentes et de valeurs qui à la fois
se reflètent dans la façon dont la détresse psychologique
s'exprime et se manifeste dans une société particulière,
et modulent les interprétations, réactions et démarches.
Kleinman (1987),
psychiatre-anthropologue et l'une des figures marquantes
de la « nouvelle psychiatrie transculturelle », souligne
que ce sont l'expérience de la maladie et les comportements
qui lui sont associés, et qui varient substantiellement
d'une société à l'autre, qui importent plutôt que la
« maladie » psychiatrique proprement dite. Cette perspective
a amené les anthropologues à s'interroger sur la validité
des instruments de l'épidémiologie psychiatrique pour
des sociétés caractérisées par d'autres visions du monde,
d'autres conceptions de la personne et surtout d'autres
façons d'identifier et d'expliquer les troubles psychiques
et d'y réagir, et à se demander s'il est vraiment possible,
et à quelles conditions, de construire des instruments
transculturellement valides.
Les méthodes et les instruments utilisés dans les
études internationales comparatives de la schizophrénie
ont particulièrement nourri ces dernières années les
réflexions sur ce sujet1.
Dans les années 70, l'Étude pilote internationale sur
la schizophrénie a été menée sous le parrainage de l'Organisation
mondiale de la santé dans huit pays : en Inde, au Nigéria
et en Colombie pour les pays dits en développement et
au Danemark, aux États-Unis, en Grande-Bretagne, en
Union soviétique et en Tchécoslovaquie pour les pays
dits développés. Un aspect important de l'étude a consisté
à standardiser les procédures diagnostiques et à s'assurer
de leur fidélité interpays. Cette étude a indiqué que
le taux d'incidence de la schizophrénie est comparable
d'un pays à l'autre, tout au moins quand on se réfère
à la définition la plus restrictive de la schizophrénie,
option que certains ont mise en cause (Kleinman, 1987). Elle a par ailleurs
fait ressortir un autre résultat majeur qui a particulièrement
intrigué psychiatres et anthropologues : c'est le fait
qu'une plus grande proportion des patients considérés
comme schizophrènes présentent, dans les pays en développement
(Inde, Nigéria, Colombie), un meilleur pronostic que
dans les cinq pays développés ; ils y ont moins de chance
de devenir chroniques et y trouvent plus souvent un
bon niveau de fonctionnement social (Sartorius et al., 1978).
Il paraît peu probable que ce résultat inattendu, et
que les premières publications ont largement minimisé,
soit dû à des variations dans les procédures diagnostiques
ou à des différences dans les types de schizophrénie
impliqués. Les raisons de ces différences d'évolution
demeurent mal comprises et ininterprétables à partir
des variables documentées dans l'étude internationale
: « A large part of the variance in the course and
outcome of schizophrenia may be due to factors that
have not yet been identified » (Sartorius et al., 1978).
Le postulat d'universalité des troubles psychiatriques
éliminait en effet a priori le souci d'étudier
systématiquement les variables sociales et culturelles
potentiellement associées à l'occurrence et à l'évolution
des problèmes. Les auteurs en ont ainsi été réduits
à n'émettre en fin d'étude que de vagues hypothèses
quant aux facteurs socioculturels susceptibles d'expliquer
les variations observées entre les différents pays.
C'est dans ce contexte que l'équipe de l'OMS a décidé
de lancer une étude complémentaire (The Determinants
of Outcome of Severe Mental Discorders Research Project)
à laquelle ils ont assigné comme objectif, d'une part,
de vérifier les résultats de l'étude pilote et, de l'autre,
de tester certaines hypothèses précises au sujet des
facteurs socioculturels potentiellement impliqués dans
l'évolution différentielle de la schizophrénie. Une
fois de plus, cependant, les chercheurs se sont limités
à explorer l'environnement social et culturel des sociétés
non occidentales à partir des variables connues dans
les pays occidentaux pour influencer le cours de la
schizophrénie. Dans un a priori typiquement
occidentalo-centrique,
les auteurs se sont ainsi centrés sur l'étude des conséquences
des « événements de vie » (life-events) et des
émotions exprimées dans les familles à l'égard des patients
(expressed emotions). Ils ont cherché à tenir
compte, dans une certaine mesure, de spécificités culturelles
dans l'élaboration des instruments et ont notamment
tenté, avec le concours de chercheurs locaux, de réviser
les seuils considérés comme indiquant la présence d'un
problème dans chacune des cultures particulières. Malgré
cette collaboration entre des chercheurs de différentes
cultures, les responsables de la recherche ont dû à
nouveau admettre que dans les trois pays en développement
« the instruments never achieved the same confortable,
common sense quality reported in the developed countries
» (Sartorius
et al., 1986). Ils ont aussi reconnu qu'ils
avaient en fait privilégié la comparabilité interculturelle
des instruments, et donc leur standardisation, à la
construction d'instruments spécialement sensibles aux
différences culturelles, la similarité leur paraissant
constituer un meilleur critère de validité que la spécificité
dans les études comparatives.
Au terme d'un examen attentif des méthodes épidémiologiques
utilisées dans les enquêtes internationales relatives
à la schizophrénie, Corin rappelle l'urgence qu'il y
a à ouvrir l'épidémiologie du côté de l'anthropologie
:
Il faut d'abord reconnaître le fait que l'utilisation
de méthodes standardisées et fiables pour la cueillette
des données a considérablement enrichi les études comparatives
sur la schizophrénie et a permis de confirmer l'existence
d'une variation interculturelle du cours de la maladie
qui ne peut cependant être expliquée ni par les variables
socio-démographiques classiques ni par les données cliniques
prédictives habituelles. Ces études ont montré en second
lieu les limites des devis épidémiologiques courants,
ces devis conduisant à reconnaître l'existence de variations
significatives sans cependant pouvoir en dégager le
sens. Globalement, les recherches comparatives sur la
schizophrénie indiquent la nécessité d'entreprendre
des études ethnographiques plus globales afin de pouvoir
interpréter valablement la manière dont l'expérience
de la maladie est socialement et culturellement construite
au niveau des patients, de leurs familles et de la communauté.
(Corin, sous presse)
Les sciences humaines ont oscillé constamment entre
culturalisme et sociologisme, comme s'il leur fallait
choisir entre d'une part l'ordre des valeurs et du sens
et d'autre part le monde social des relations interpersonnelles,
des institutions et des rapports de pouvoir. Nulle part
mieux que dans les travaux d'épidémiologie psychiatrique
voyons-nous ces deux perspectives s'affronter, se déplacer
et se substituer l'une à l'autre. C'est de ces rapports
ambivalents de l'épidémiologie au social et au culturel
dont nous parlons dans la section qui suit.
Les spécialistes de la « psychiatrie comparative2 » (nous
empruntons ce terme ancien au titre du livre (1982) du docteur H.B.M. Murphy
qui en a réactualisé l'usage) sont de plus en plus unanimes
à reconnaître qu'il faut compléter les études épidémiologiques
par des recherches ethnographiques approfondies si l'on
veut vraiment pouvoir identifier les éléments de contexte
social et culturel qui peuvent expliquer par exemple
pourquoi un problème comme la schizophrénie évolue de
manière différente d'une société à l'autre. De leur
côté, les anthropologues ont montré la grande différence
existant entre les systèmes sémiologiques, nosologiques
et étiologiques que se donnent les cultures face aux
problèmes de santé mentale ; la multiplicité des « idiomes
» ou langages d'expression des symptômes est aussi de
mieux en mieux décrite. Certains épidémiologues progressistes
admettent aujourd'hui l'utilité d'intégrer dans leurs
investigations des données ethnographiques au moins
élémentaires, mais sans très bien savoir comment les
incorporer dans le processus de recherche lui-même,
que ce soit pour la construction des instruments, pour
la formulation des hypothèses, etc.3.
Le recours à une ethnographie de base constitue,
aux yeux des anthropologues, un minimum absolument incontournable
mais non suffisant pour construire une épidémiologie
véritablement comparative et transculturelle. Si l'on
considère le contenu de ces ethnographies, les anthropologues
de même que les psychiatres et épidémiologues formés
en anthropologie se divisent nettement en deux groupes
: les tenants d'une psychiatrie sociale et les partisans
d'une approche culturelle des problèmes psychiatriques.
Dans la ligne de l'équipe anthropologico-psychiatrique
formée dans les années 50 autour du docteur Alexander
H. Leighton et à laquelle le professeur M.-A. Tremblay
a été associé pendant plus de dix ans, les uns considèrent
qu'il faut privilégier l'étude de l'organisation sociale
(famille, parenté, relations interpersonnelles...) et
celle des effets de sa (dé)structuration sur les individus
et, par ce biais, sur la genèse et l'évolution des problèmes
de santé mentale.
L'articulation de l'anthropologie et de la psychiatrie
telle qu'elle s'est opérée dès les débuts dans la Stirling
County Study a beaucoup profité de la rigueur méthodologique
du jeune ethnologue qu'était M.-A. Tremblay en 1950
et de ses grandes qualités de contact et d'empathie
qui en ont fait un excellent « homme de terrain ». Les
études que M.-A. Tremblay a réalisées dans la société
acadienne de Nouvelle-Écosse et qui ont marqué le déroulement
de la Stirling County Study se sont échelonnées sur
une période de onze ans (1950-1961) au cours de cinq
séjours de terrain. Après avoir été recruté par le docteur
A. Leighton, M.-A. Tremblay a étudié les changements
techniques survenus dans l'industrie forestière d'un
village marginal ; de juin 1951 à janvier 1952, il s'est
penché sur le processus d'anglicisation des Acadiens
vivant dans un milieu semi-urbain et, de novembre 1952
à janvier 1953, il a réalisé une ethnographie générale
d'un village acadien prospère, ethnographie qui a servi
en quelque sorte de prototype aux études anthropologiques
de la Stirling County Study. Pendant plus d'un an, de
juillet 1954 à août 1955, il a étudié le système acadien
de parenté ainsi que les formes dominantes de désorganisation
sociale dans quelques villages ; enfin, quelque cinq
ans plus tard, en juillet 1961, il s'est penché sur
les processus de transformation des valeurs à l'oeuvre
dans la société acadienne. Les données anthropologiques
recueillies entre 1950 et 1956 ont constitué une partie
essentielle de l'étude du Stirling County et ont donné
lieu aux premières publications majeures de M.-A. Tremblay
: sa thèse de doctorat soutenue en 1954 sous le titre
de The Acadians
of Portsmouth : A Study in Culture Change et
la copublication en 1960 de son premier livre : People
of Cove and Woodlot : Communities from the Viewpoint
of Social Psychiatry, qui fut écrit en collaboration
avec Charles C. Hughes, Robert N. Rapoport et Alexander
H. Leighton, tous de l'équipe de la Stirling County
Study. Le courant de psychiatrie sociale instauré par
le docteur Leighton a d'emblée accordé une très large
place à l'anthropologie.
Le second groupe de chercheurs, d'orientation nettement
culturaliste dans la majorité des cas, croient qu'il
est plus important, ou aussi important, d'explorer les
systèmes de signification et le monde des valeurs et
des représentations, dans la mesure où ces systèmes
de représentations fourniraient les paramètres essentiels
à partir desquels les gens identifient les problèmes,
les expliquent et les prennent en charge. Ultimement,
c'est la variation interculturelle dans les systèmes
de signification qui intéresse les seconds alors que
les premiers sont surtout préoccupés par la variation
dans les taux de prévalence des problèmes de santé mentale
et dans les modes d'organisation sociale qui leur sont
associés.
Ces deux positions s'inscrivent dans la tension traditionnelle
entre anthropologie sociale et anthropologie culturelle,
avec les dangers d'exclusivisme que cela comporte :
le fait de mettre l'accent sur la primauté du social
ou du culturel conduit inévitablement à créer des frontières
artificielles dont les effets sont toujours pervers
pour la pensée et pour la recherche. Les deux courants
s'opposent aujourd'hui, le plus souvent dans l'indifférence
et l'ignorance mutuelles : un groupe tend à ouvrir la
psychiatrie du côté du social et du communautaire, en
constituant une psychiatrie et une épidémiologie sociales
dans la ligne ouverte il y a plus de 40 ans par la collaboration
des psychiatres A.H. Leighton et Dorothea C. Leighton4 avec
une équipe d'anthropologues parmi lesquels M.-A. Tremblay
et Jane H. Murphy ont joué un rôle déterminant, le premier
y ayant participé jusqu'en 1960 surtout et la seconde
assumant progressivement de plus en plus de responsabilités
scientifiques et administratives au sein du projet5. Un
autre groupe, qui s'est progressivement imposé à partir
des années 70, autour d'A. Kleinman et de Good et Del
Vecchio Good aux États-Unis et de Littlewood (1990) et Lipsedge en Grande-Bretagne,
ouvre plutôt la psychiatrie du côté des valeurs culturelles,
des systèmes symboliques et de leurs effets sur la construction
des phénomènes pathologiques. Ces deux courants se sont
mis à diverger sensiblement quant aux cadres théoriques
de référence, aux méthodes et aux objectifs ; leur différenciation
progressive et leur distanciation en sont venues à introduire
un clivage apparemment irréductible et qui ne peut être
que dommageable pour l'ensemble du champ
anthropologico-psychiatrique.
De plus, en s'imposant de plus en plus massivement,
le courant de la psychiatrie culturelle risque d'évacuer
toute préoccupation sociale chez un bon nombre d'anthropologues
culturalistes.
On assiste actuellement au sein du courant culturaliste
à des glissements qui risquent de conduire certains
anthropologues à un cul-de-sac ; la réduction de la
culture à ses dimensions sémiologiques et phénoménologiques
nous semble en effet orienter de plus en plus exclusivement
certains anthropologues vers l'étude des seules expériences
subjectives des personnes malades, et plus particulièrement
vers l'analyse des discours ou récits qui mettent en
mots le vécu et le ressenti personnels. Certains travaux
témoignent même d'une désarticulation entre les expériences
subjectives et leur ancrage culturel, comme si le vécu
et l'idiome personnel de détresse n'avaient plus besoin
d'être réinsérés dans, et compris en référence à, une
analyse ethnographique approfondie de leurs fondements
culturels. On a l'impression que certains anthropologues
phénoménologues en viennent à considérer la « culture
» comme une donnée accessoire, un artefact indépendant,
dont le seul rôle serait de modeler de l'extérieur les
expériences subjectives qui en viennent à constituer
le seul véritable matériau ethnographique qu'il faut
soumettre à l'analyse. On s'accorde pour dire que les
expériences subjectives et le monde intérieur des personnes
sont toujours construits à partir des représentations
culturelles concernant la personne, la subjectivité,
le corps, le monde et la vie, toutes ces représentations
contribuant à moduler l'expérience de la maladie des
personnes singulières. La question se pose cependant
de savoir où il faut saisir et analyser le langage collectif
à la disposition des personnes : dans les vécus et discours
individuels, où il se donnerait directement à lire,
dans des études ethnographiques des processus culturels
collectifs, comme on l'a fait traditionnellement en
anthropologie, ou au point de rencontre entre ces deux
lieux ? En se polarisant sur la dimension de l'expérience,
sur le singulier et sur l'individuel, et surtout en
s'y limitant, une certaine anthropologie phénoménologique
nous paraît déculturaliser les phénomènes personnels
sans vraiment jamais les approcher de manière phénoménologique,
du moins pas dans le sens philosophique que lui avait
donné la vieille tradition husserlienne.
Plus insidieuse encore est l'hypostasie et la réification
des récits de malades, qui sont de plus en plus souvent
lus comme des textes fermés sur eux-mêmes ou, au mieux,
comme simplement ouverts sur la dynamique de l'expérience
subjective des personnes ; l'application de méthodes
complexes d'analyse sémiologique à ces récits est certainement
heureuse mais il faut déplorer l'absence d'un intertexte
ou d'une lecture intertextuelle des récits, que mettent
cependant de l'avant les théories sémiotiques (Kristeva,
1969 ; Eco,
1988), ainsi
que, plus globalement, l'ignorance des éléments culturels
centraux qui forment le contexte des récits. Cela explique
sans doute la fascination de certains anthropologues
pour les modèles que proposent les analyses littéraires
proprement dites, qui se préoccupent de plus en plus
exclusivement d'intrigue, de style et de rhétorique.
L'entrée massive des approches sémiologiques et
phénoménologiques
en anthropologie culturelle a néanmoins permis d'enrichir
considérablement la contribution des anthropologues
au développement d'une véritable psychiatrie culturelle
: on ne se contente plus des seules études ethnographiques
qui servaient dans le passé à enraciner culturellement
les sémiologies populaires, les systèmes interprétatifs
et tout ce qui se met en place autour des pathologies
; on ne se limite plus à identifier les facteurs socioculturels
éventuellement associés à la genèse et au cours des
désordres psychologiques, et à comparer les cultures
entre elles sous ce point de vue. Le nouveau centre
d'intérêt se situe du côté de l'analyse approfondie
de cas de personnes malades et de leurs récits, de l'exploration
des univers subjectifs. La phénoménologie et le virage
interprétatif de l'anthropologie apportent par ce biais
du sang neuf à la psychiatrie culturelle.
De nouveau, l'exemple de la schizophrénie vient illustrer
la richesse de ces nouveaux apports théoriques et méthodologiques.
Dans la schizophrénie, en effet, l'expérience du malade
implique une désorganisation du discours, une perte
(ou une fragmentation) des repères spatiaux et temporels,
et plus globalement encore, une déstructuration des
frontières, parfois l'expérience d'un corps morcelé,
un brouillage dans les rapports aux autres et dans les
rapports avec le monde surnaturel face auquel toutes
les projections et tous les bricolages sont possibles.
Il existe sans doute plusieurs formes de culturalisation
de l'expérience schizophrénique, autant sans doute qu'il
existe de manières d'organiser la temporalité, de construire
la spatialité, d'élaborer des visions du monde et de
définir la personne. La phénoménologie authentique invite
précisément à saisir les flexions de l'être et les expériences
subjectives des personnes sur l'arrière-fond culturel
qui en définit les paramètres de manières diverses,
selon que l'on est un villageois bambara du Mali, un
Tamoul du sud de Madras ou un New-Yorkais du type Woody
Allen. La nouvelle approche sémiologico-phénoménologique
de l'anthropologie contribue à renouveler la psychiatrie,
dans la mesure où elle invite à rendre compte de l'intrication
des interrelations entre la culture au sens large, les
systèmes de signification, les processus interpersonnels
et l'expérience subjective.
C'est sans doute la crainte de voir l'analyse des
expériences subjectives se détacher de son ancrage culturel
qui a conduit un des promoteurs de ce courant, A. Kleinman,
à donner à son récent Rethinking Psychiatry le
sous-titre From Cultural Category to Personal Experience
(1988). On
trouve cette même préoccupation sans cesse réaffirmée
chez Good et Del Vecchio Good : d'abord dans un article
innovateur présentant en 1977
la notion de « réseau sémantique » comme un outil permettant
de montrer les liens unissant les catégories culturelles
clés, systèmes interprétatifs et histoire personnelle
des individus ; ensuite, en 1993,
dans un article manifestant le souci d'enraciner les
crises, cette fois de type épileptique, et les récits
qu'en font les gens, dans le tissu d'une culture particulière,
la culture turque. Il est intéressant que les anthropologues
poursuivent l'étude des langages privés de personnes
malades et de la singularité de leur expérience ; encore
faut-il le faire, comme le rappelle B. Good, sans soustraire
les personnes à la scène sociale sur laquelle leur vie
personnelle se joue et sans détacher leur monde intérieur
de celui qui s'impose collectivement à elles, qu'elles
l'acceptent ou le rejettent. De la même manière, M.
Pandolfi (1991)
montre de manière convaincante comment les femmes d'aujourd'hui
du Mezzogiorno italien continent à utiliser une « grammaire
narrative » des émotions dont les règles s'imposent
encore à elles lorsqu'elles expriment leur affection
et leurs problèmes psychopathologiques et dont le jeu
s'inscrit dans un ensemble complexe de processus de
domination et de résistance saisis à partir de perspectives
gramsciennes.
Que l'on opte pour le recadrage de la psychiatrie
à travers la perspective de l'anthropologie sociale,
par exemple en prolongeant les travaux de l'équipe du
docteur Leighton, ou qu'on lui préfère les approches
culturalistes, voire phénoménologiques et interprétatives,
dans l'esprit des courants anthropologiques actuellement
dominants, il ne s'agit plus, dans un cas comme dans
l'autre, de se limiter à recueillir des informations
superficielles au sujet des « autres » ou de tenter
d'ajuster des instruments standardisés à la spécificité
des réalités sociales et culturelles. Cela, certains
épidémiologues progressistes le font déjà. Le nouvel
enjeu est beaucoup plus fondamental ; il consiste en
effet à déplacer radicalement le centre de gravité des
relations qui s'étaient traditionnellement nouées entre
l'anthropologie et la psychiatrie : ce sont plus que
jamais les bases anthropologiques de la « folie » que
les anthropologues cherchent à dégager, à travers des
enquêtes ethnographiques classiques centrées sur l'identification
des configurations culturelles majeures et sur les formes
dominantes d'organisation sociale qu'on trouve dans
des groupes humains particuliers. La contribution réelle
de l'anthropologie devrait impliquer les champs tant
social que culturel. C'est précisément à cet équilibre
de la contribution anthropologique qu'il nous apparaît
urgent de revenir.
Les pages qui suivent examinent les spécificités
et les complémentarités, les avantages et les limites
de deux recherches que nous avons choisi de discuter,
non pas parce qu'elles sont nécessairement les meilleures,
mais plutôt parce qu'elles illustrent bien deux stratégies
complémentaires de recherche. Nous nous penchons d'abord
sur la Stirling County Study, qui a été mise en place
en 1948 dans un comté maritime de la Nouvelle-Écosse
et dont les données ont par la suite été recueillies
en plusieurs vagues, dont la dernière est toujours en
cours, sous la codirection des docteurs A.H. Leighton
(de 1948 à 1975) et J.M. Murphy, de 1975 à aujourd'hui.
Il faut noter que c'est le docteur A.H. Leighton qui
a lui-même mis sur pied cette étude il y a 45 ans. La
seconde étude, réalisée en Abitibi, une région périphérique
du Québec, n'a pas du tout la même envergure et est
beaucoup plus récente (1986-1990) ; elle est cependant
intéressante à discuter, puisque la méthode qui y a
été mise au point est présentement utilisée dans une
étude internationale comparative regroupant plusieurs
pays6.
Ces deux recherches nous permettront d'examiner de manière
concrète les différents problèmes liés à la démarche
méthodologique des anthropologues, et plus globalement
de nous poser la question de la contribution de l'anthropologie
au renouvellement des approches en psychiatrie sociale
et culturelle.
Pour permettre de mieux saisir la continuité-discontinuité
entre ces deux recherches, nous allons commencer par
souligner leurs ressemblances et différences majeures.
Dans les deux cas, les chercheurs sont constitués en
équipes multidisciplinaires, le pôle psychiatrique se
trouvant davantage développé dans la Stirling County
Study et le pôle anthropologique, dans l'étude sur l'Abitibi
; dans les deux cas, la réalisation de monographies
de villages (de communautés, écrivent les auteurs des
deux groupes) a permis de mettre en évidence des dynamiques
sociocommunautaires et d'identifier les formes dominantes
d'organisation sociale ainsi que les configurations
centrales des systèmes normatifs ayant cours dans les
deux milieux. Tant dans l'étude du comté de Stirling
(il s'agit d'un nom fictif) en Nouvelle-Écosse que dans
celle de la région de l'Abitibi au Québec, les populations
visées sont principalement rurales ; dans l'Acadie des
années 50, la pêche maritime, la coupe de bois et l'agriculture
constituaient encore la base de l'économie ; dans le
cas de l'Abitibi québécois, il s'agit de populations
de forestiers, d'agriculteurs et de mineurs. La question
de l'hétérogénéité sociale et culturelle interne à l'espace
géographique choisi a chaque fois été considérée comme
centrale par les deux équipes : 50 % des 20 000 habitants
du comté de Stirling étaient des Acadiens francophones,
et l'autre 50 % des anglophones d'ascendance britannique,
qui vivaient les uns et les autres dans des villages
linguistiquement séparés ; quant aux différences socio-économiques
entre francophones et anglophones, elles apparaissaient
être peu significatives. À l'époque des débuts de la
Stirling Study, la majorité des 10 000 Acadiens habitaient
dans des villages contigus (ils formaient un ensemble
de six paroisses francophones) qui constituaient un
des deux comtés de la région ; ce n'est qu'à la frontière
de ces deux comtés et dans le comté anglophone qu'on
trouvait des villages linguistiquement mixtes. En Abitibi,
la très forte majorité des 100 000 habitants, qui sont
à plus de 90 % des francophones, se distribuait entre
deux villes d'importance relative (30 000 habitants
chacune) et un très grand nombre de petites agglomérations
rurales dont le niveau de (dé)structuration socio-économique
paraissait d'emblée fortement différencié.
Les deux régions choisies, l'une en Nouvelle-Écosse
et l'autre au Québec, illustrent des situations canadiennes
typiques qu'elles permettent de mieux comprendre. Les
chercheurs du Stirling County ont été confrontés principalement
au dualisme linguistico-culturel du Canada et à la coexistence
sur un même territoire aux dimensions exiguës de villages
mixtes entourés d'agglomérations linguistiquement homogènes
; l'Abitibi représentait quant à elle un autre trait
typiquement pancanadien qui est celui de la « nordicité
» et de l'établissement de peuplements humains à la
limite des terres cultivables, dans des conditions écologiques
telles que les gens sont forcés à vivre des ressources
naturelles que fournissent le sous-sol minier et la
forêt. Dans l'un et l'autre cas, les chercheurs poursuivaient
des objectifs pragmatiques relativement semblables dans
la mesure où les uns et les autres souhaitaient voir
les résultats de leur recherche servir à la mise en
place de services psychiatriques et de pratiques cliniques
qui tiennent davantage compte des caractéristiques sociales
et culturelles des populations locales. Enfin, lorsqu'on
souligne les ressemblances entre ces deux études, il
convient de rappeler que le docteur Leighton a appuyé
l'équipe abitibienne en tant que consultant tout au
long de la recherche, apportant à ses travaux une expérience
de plus de 40 ans de recherche dans le comté de Stirling
et un point de vue complémentaire à celui du docteur
H.B.M. Murphy, qui agissait également comme consultant.
Ces différents points, parmi d'autres que l'on aurait
aussi pu mentionner, illustrent la continuité indéniable
existant entre les deux recherches.
Parallèlement, les différences entre les deux études
sont elles aussi nombreuses. D'abord, l'étude abitibienne
n'a pas incorporé de volet épidémiologie explicite comme
l'a fait l'équipe du Stirling. Dans le cas de la Stirling
County Study, les chercheurs ont examiné un échantillon
représentatif de la population et y ont mesuré les taux
de prévalence des problèmes psychiatriques, ce qui n'a
pas été fait en Abitibi. Par contre, en Abitibi, une
partie de la recherche a consisté à dépouiller systématiquement
les dossiers des services hospitaliers psychiatriques
et ceux des cliniques externes en psychiatrie afin de
décrire les taux de consultation pour problèmes de santé
mentale dans les communautés où s'effectuait la recherche
et de pouvoir ainsi situer leur importance relative
face aux taux concernant l'ensemble de l'Abitibi. La
méthode de collecte des cas a aussi été très différente.
Les psychiatres mis à contribution dans l'équipe de
la Stirling County Study et des enquêteurs formés ont
rencontré les personnes identifiées comme cas cliniques
potentiels alors qu'en Abitibi les personnes considérées
comme souffrant potentiellement d'un problème de santé
mentale furent identifiées à partir d'informateurs clés
vivant dans les communautés choisies, sur la base d'une
liste de 14 descriptions comportementales représentant
les principales catégories de symptômes associés à des
problèmes psycho- ou socio-pathologiques ; ces descriptions
permettaient potentiellement d'identifier les personnes
présentant des troubles psycho- et socio-pathologiques
dans la communauté et étaient formulées dans un langage
le plus proche possible de celui des gens. Dans l'étude
de Nouvelle-Écosse, les cliniciens se référaient à des
critères nosologiques professionnels pour établir leurs
diagnostics ; les informateurs clés de l'Abitibi décrivaient
en détail leurs perceptions, interprétations et réactions
face à des personnes qu'ils connaissaient de première
main.
L'objectif poursuivi par chacune des deux études
était donc essentiellement différent. Il s'agissait,
dans le comté de Stirling, d'effectuer un repérage épidémiologie
de la prévalence de cas correspondant à la grille nosographique
de la psychiatrie. En Abitibi, l'objectif était plutôt
de mettre en évidence le fonctionnement de la sémiologie
populaire et de dégager les perceptions populaires face
aux problèmes psychiatriques perçus par les informateurs
comme les plus fréquents et les plus importants dans
leur milieu. Cette perspective différente a amené les
chercheurs du projet Abitibi à parler de la « saillance
» de certains problèmes, là où l'équipe du docteur Leighton
parlait de prévalence et d'incidence. D'un côté, les
données expriment donc le point de vue des spécialistes
et sont formulées en termes de diagnostic psychiatrique
; de l'autre, on recueille des données sur les systèmes
populaires de signes et de sens ainsi que le point de
vue des gens concernant la manière dont on réagit dans
leur milieu aux problèmes comportementaux que présentent
parents, voisins, amis.
Les cadres de référence théoriques et méthodologiques
des deux équipes de recherche peuvent également être
contrastés sur deux autres points, l'étude anthropologique
des communautés et la façon d'aborder l'étiologie des
problèmes de santé mentale. À l'horizon du travail des
anthropologues de la Stirling County Study se profile
constamment la théorie fonctionnaliste qui les a conduits,
comme nous le verrons plus en détail, à prêter un «
intérêt » particulier aux processus de déstructuration
de la vie sociale et des systèmes normatifs. Les six
études de communautés abitibiennes ne se sont pas quant
à elles limitées au seul champ de l'organisation-désorganisation
sociale, qui a aussi été considéré comme central ; les
chercheurs ont aussi voulu dégager, dans une perspective
interprétative, ce qu'ils ont appelé l'ouverture-fermeture
et l'autonomie-dépendance des communautés ainsi que
les dynamiques culturelles qui les sous-tendent. Ce
sont les caractéristiques des sous-cultures minières,
forestières et agricoles de l'Abitibi que les chercheurs
ont voulu mettre en évidence à partir d'une double définition
de la culture : d'une part interprétative, au sens où
la culture fournit les repères conceptuels, affectifs
et expressifs utilisés par les personnes et leur entourage
pour élaborer l'expérience de la maladie et lui donner
un sens ; d'autre part comportementale, au sens où les
systèmes de signes et de sens que met en place la culture
se traduisent en comportements et conduites attendus
ainsi qu'en manières habituelles de faire, de ressentir
et d'exprimer les choses. L'approche des chercheurs
de l'équipe abitibienne a voulu intégrer le meilleur
de l'anthropologie sociale pratiquée dans les monographies
du Stirling County tout en y ajoutant, dans une perspective
historique et contextuelle, des recherches sur les conditions
de formation et de fonctionnement actuel des sous-cultures
régionales de l'Abitibi, informations indispensables
pour comprendre les variations dans les systèmes de
signes, de sens et d'actions. Ce qu'ils ont écrit à
ce sujet pourrait sans doute être cosigné par les ethnologues
que s'est associés le docteur A.H. Leighton :
Que l'on définisse la culture de manière comportementale
ou interprétative, on ne peut oublier qu'elle est, dans
l'un et l'autre cas, un produit collectif qui s'est
structuré et codé à chaque fois de manière relativement
originale à cause du contexte socio-historique particulier
à chaque société. Cela signifie qu'il faut recourir
à des méthodes de recherche suffisamment ouvertes pour
donner accès aux conditions de contexte dans lesquelles
se sont formés les codes de conduite et les systèmes
de sens, et pour comprendre l'organisation logique de
ces codes et systèmes. Seule une démarche de recherche
doublement orientée, d'une part vers une lecture historicisée
et contextualisée de la culture abitibienne et d'autre
part, vers une interprétation des conceptions que la
population s'y fait des problèmes de santé mentale,
nous a semblé apte à répondre à nos préoccupations.
(Corin, Bibeau,
Martin et Laplante 1990 : 55)
Le contraste entre les approches fonctionnaliste
et interprétative dans la réalisation de monographies
de villages nous amène à insister sur ce qui différencie
le plus nettement les recherches du Stirling County
et de l'Abitibi. Cela concerne la manière de concevoir
l'étiologie sociale des problèmes psychiatriques, centrale
à l'entreprise du docteur Alexander H. Leighton, comme
il l'a répété à maintes reprises :
The fact remains that the effect of cultural differences
on mental illnesses rates does not stand out nearly
so strongly as does malfunctioning of social institutions.
High rates of mental illness have been found to be markedley
associated with poverty, social deprivation and social
desintegration. [...] Unfortunately, it is proving extremely
difficult to tell in which direction the causal vectors
flow. Is the association that epidemiology reveals,
the net effect of numerous small vicious circles in
which particular kinds of mental disorders are linked
to particular kinds of social malfunctions in such a
way as to mutually reinforce each other ? (1984 : 14)
Dans l'étude abitibienne, les chercheurs ont eux
aussi essayé de mieux comprendre comment des configurations
sociales et culturelles particulières se nouent et opèrent
des blocages, et forment ce qu'ils appellent des « dispositifs
pathogéniques structurels » qui varient d'une communauté
à l'autre et qui expliquent sans doute pourquoi les
problèmes ne sont pas tout à fait les mêmes d'une sous-culture
à une autre ou d'une communauté à une autre, du point
de vue de leur intensité, de leur forme et de leur nombre.
Une telle perspective étiologique n'est cependant qu'esquissée
dans la recherche abitibienne, qui demeure essentiellement
dominée par l'étude du processus de construction des
systèmes de signes, de sens et d'actions dans une perspective
interprétative plutôt qu'étiologique. Ce souci de saisir
les rapports réciproques entre forces macrosociales,
dynamiques culturelles, microcontextes et perceptions
et comportements individuels occupe une place centrale
dans le contexte de cette dernière étude.
Enfin, la manière de conduire l'analyse des données
dans les deux recherches s'explique par des différences
dans la nature des données recueillies de part et d'autre,
mais aussi plus encore par la spécificité des deux cadres
théoriques. Aussi bien dans le comté de Stirling qu'en
Abitibi, les données ethnographiques furent en fait
analysées selon les méthodes classiquement utilisées
en anthropologie mais là s'arrêtent les similitudes.
Dans l'étude pionnière du docteur Leighton, dominée
par une préoccupation étiologique, les chercheurs disposaient
en fait de deux grands ensembles de données : les unes,
qui sont devenues de plus en plus importantes au fur
et à mesure que se succédaient les vagues de collecte
des données, étaient de nature statistique et portaient
sur la distribution des différentes catégories de problèmes
dans des échantillons représentatifs de la population
; les autres, de nature ethnographique, furent recueillies
au sein des collectivités. Ce dernier ensemble de données
a été essentiellement utilisé pour situer les communautés
les unes par rapport aux autres sur un axe
d'intégration-désintégration
sociale. Dans l'étude néo-écossaise, les analyses ont
plus précisément porté sur la corrélation entre les
variables sociales décrivant l'intégration-désintégration
des milieux et les taux de prévalence des problèmes
psychiatriques, de manière à mettre en évidence le poids
explicatif des différentes catégories de variables sociales.
Dans le projet Abitibi, l'analyse s'est également
déroulée à deux niveaux. Sur le plan des problèmes de
santé mentale, ce sont les quelque 320 récits de cas
de personnes présentant des problèmes de santé mentale,
tels qu'ils ont été racontés par des informateurs clés
en réponse à la présentation des 14 descriptions comportementales,
qui ont été au centre des analyses. Utilisant une grille
sémiologique qui prolonge l'analyse en « réseau sémantique
» utilisée par B. Good, les récits furent d'abord analysés
milieu par milieu, description comportementale par description
comportementale, dans le but de faire ressortir les
thèmes majeurs qui traversent les différents regroupements
de récits. L'analyse a ainsi permis de montrer qu'à
chacun des milieux (minier, forestier et agricole) semblent
correspondre des configurations sémantiques différentes
qui forment des trames chaque fois originales à partir
de noeuds organisateurs particuliers. Il s'agissait
ensuite de comprendre pourquoi ces trames s'organisent
dans un milieu autour de telle configuration particulière
et dans un autre autour d'un autre centre de gravité.
Les données ethnographiques recueillies dans chacune
des collectivités ont été analysées de manière analogue.
Elles ont d'abord été examinées milieu par milieu et
en fonction des différents domaines de la vie sociale
et culturelle. Cette analyse a permis de faire ressortir
la prégnance relative d'un des trois axes
(intégration-désintégration
; autonomie-dépendance ; ouverture-fermeture) dans chacun
des trois types de milieu (respectivement agroforestier
; minier ; forestier), ainsi que la présence d'un petit
nombre de thèmes organisateurs traversant l'ensemble
de la vie sociale et culturelle dans chacune des collectivités.
L'analyse des liens entre ces thèmes organisateurs structurant
le contenu des récits de cas concrets et les données
ethnographiques a conduit les chercheurs à mettre en
évidence l'existence d'une structure logique analogue
reliant dans un mouvement dynamique l'ordre socioculturel,
les dynamiques sociales, les systèmes de signes, de
sens et d'actions, et les expériences individuelles.
Les auteurs écrivent à ce sujet :
Le recadrage anthropologique proposé a permis de mettre
en évidence les phénomènes de réverbération et les jeux
de réfraction entre la forme particulière des dynamiques
communautaires d'une localité, son système de valeurs
et la structure des interprétations et réactions par
rapport à la maladie. [...] L'analyse a visé à faire
surgir la trame des liaisons qui organisent les systèmes
de signes, de sens et d'actions, trame qui ne dévoile
sa cohérence que lorsqu'on la lit sur l'arrière-fond
des valeurs-pivots d'une culture et sur l'horizon de
ses dynamiques sociales. L'espace de la santé et de
la maladie ne se déploie dans toute sa complexité que
lorsqu'il devient coextensif à l'espace sociologique
et à l'ordre normatif. (Corin,
Bibeau, Martin et Laplante 1990 : 249-250)
Nous voilà donc ramenés à notre affirmation de départ,
à savoir que la contribution de l'anthropologie doit
pouvoir se faire de manière complémentaire dans les
champs sociaux et culturels, en combinant les approches
classiques de l'anthropologie aux perspectives sémiologiques
et interprétatives qui dominent présentement les courants
culturels de l'anthropologie médicale. Nous verrons
maintenant à travers l'examen approfondi de la démarche
et des principaux résultats des projets du Stirling
County et de l'Abitibi comment cette double contribution
complémentaire de l'anthropologie peut s'actualiser
dans les faits.
Le docteur A.H. Leighton, qui fut professeur de psychiatrie,
d'anthropologie et de sociologie à l'Université Cornell
de 1946 à 1966, aime rappeler quel était l'état d'esprit
dans les sciences sociales dans la période de l'après-guerre
et comment le rapprochement entre les sciences sociales
et la psychiatrie s'est fait durant cette période. Il
déclarait en 1991 devant ses collègues de l'Association
mondiale de psychiatrie réunis à Oslo :
During World War II, interdisciplinary teams increased
in number and importance. Their composition for the
most part consisted in psychologists, sociologists,
social psychologists and cultural anthropologists and
it was there disciplines that people generally had in
mind when they referred to " the social sciences ".
Economics was also, of course, classed as a social science,
but regarded itself as apart and superior because it
was more mathematical, while the others considered its
Ricardo-type assumptions about human motivation to be
simplistic. Psychiatry, too, was included on occasion
among the social sciences, but was not a regular member.
It was inclined to pronouncements which the members
of other disciplines regarded as speculation rather
than factual or probabilistic. [...] In the decade after
the war, a coordinated, scientific thrust toward understanding
and so better controlling human behavior gained strength.
[...] Cornell established a Social Science Research
Center and jointed its Departments of Anthropology and
Sociology together. And there were similar steps in
other academic institutions across the country. (1991 : 7-8)
La formation interdisciplinaire était à l'époque
communément offerte dans les départements américains
d'anthropologie, qui tendaient alors à ressembler à
celui de Cornell auquel était attaché le professeur
Leighton7.
Cette ouverture interdisciplinaire des anthropologues
ne se faisait pas dans les années 50 en direction des
départements de littérature comparée ou de philosophie,
comme c'est aujourd'hui la mode, mais davantage dans
une collaboration avec des psychologues et des sociologues.
Les équipes interdisciplinaires engagées dans de vastes
recherches comparatives et longitudinales étaient alors
beaucoup plus nombreuses qu'aujourd'hui ; les travaux
de ces équipes se prolongeaient souvent durant toute
l'année universitaire lors des séminaires offerts aux
étudiants diplômés et plus particulièrement à Ithaca,
dans le Cornell Program in Social Psychiatry8.
Pour mieux comprendre comment l'articulation entre
les sciences sociales et la psychiatrie s'est faite
dans la Stirling County Study, il faut examiner de plus
près les modèles théoriques qui dominaient alors les
sciences sociales et, plus précisément, leur application
à l'étude des rapports reliant les processus socioculturels
aux dynamiques individuelles, surtout pour des problèmes
de santé mentale. Au moment où l'équipe du docteur A.H.
Leighton commençait ses travaux, l'ensemble des sciences
sociales étaient profondément imprégnées par le fonctionnalisme
social que l'immense personnalité et l'envergure scientifique
de Talcott Parsons, de même que les travaux incontournables
de R. Merton et de W.I. Thomas imposaient à toutes les
disciplines sociales, renforçant ainsi, même chez les
anthropologues américains, l'influence déterminante
des fonctionnalistes britanniques qu'étaient Malinowski
et Radcliffe-Brown. Ramené à sa plus simple expression,
ce fonctionnalisme invitait à considérer la société
comme un réseau d'unités interreliées et s'influençant
réciproquement, les processus sociaux et culturels modelant
les personnes et les comportements individuels au sein
d'une totalité qui reliait constamment l'ordre individuel
à des processus sociaux collectifs plus profonds, allant
chez certains durkeimiens extrémistes jusqu'à abolir
le niveau strictement personnel9.
D'autres auteurs, nombreux en anthropologie, étaient
plutôt fonctionnalistes à la manière de Malinowski,
tendant à réduire la société et les institutions sociales
aux seules réponses apportées par les groupes humains
pour aider leurs membres à satisfaire leurs besoins.
Ce courant fonctionnaliste, dans ses versions durkeimienne,
parsonnienne et malinowskienne, était alors si puissant
qu'il s'est profondément infiltré dans les modèles conceptuels
à la base de la Stirling County Study. En outre, peut-être
plus que dans d'autres domaines de recherche, l'étude
des problèmes de santé mentale poussait les chercheurs
à dépasser le simple postulat d'une correspondance entre
processus collectifs et individuels, et les conduisait
à explorer les médiations à travers lesquelles opère
un tel passage. C'est ainsi qu'au terme de la guerre,
une vague d'enthousiasme poussa de prestigieux anthropologues
tels Clyde Kluckhohn, les Whiting, George Murdock et
avec eux Alexander et Dorothea Leighton, à s'attacher
spécialement à l'étude de l'effet des environnements
socioculturels sur les personnes et à la compréhension
des interconnections et liaisons entre processus collectifs
et processus individuels, un domaine que le fonctionnalisme
classique s'était refusé à examiner de manière systématique.
Il existait à ce moment en anthropologie un second
courant théorique, celui de « culture et personnalité
», qui se proposait justement de mieux comprendre les
liens entre l'ordre socioculturel et l'ordre personnel,
à travers des études comparatives portant sur les bases
culturelles de différents types de personnalité. Ce
courant théorique, qui transformait le fonctionnalisme
social en un fonctionnalisme culturel, a d'autant plus
puissamment influencé les anthropologues américains
que la notion de culture constituait à l'époque la clé
de voûte de toute la théorisation anthropologique américaine.
Le professeur Leighton n'a jamais caché sa filiation
intellectuelle à l'égard de Ruth Benedict, mais il a
tout fait pour dépasser la vulgate culturaliste et pour
comprendre en profondeur la complexité des mécanismes
de transmission qui assurent le transfert des processus
collectifs vers les personnes, les « child-rearing
practices » ne pouvant pas à elles seules servir
de courroies de transmission. De R. Benedict, le professeur
Leighton a retenu l'idée que chaque culture peut être
caractérisée par une orientation fondamentale des valeurs
qui modèle l'ensemble de l'organisation sociale que
se donne cette société et qui produit le type dominant
de personnalité que l'on y trouve10.
L'équipe du professeur Leighton ne s'est cependant
pas limitée dans les années 50 à l'étude de la question
des transferts et jonctions entre les processus socioculturels
et les problématiques individuelles. Ses recherches
en psychiatrie sociale le poussaient plus que beaucoup
d'autres anthropologues fonctionnalistes à prendre au
sérieux les situations de désorganisation sociale et
d'acculturation que les études de sociologie descriptive
identifiaient alors comme le lot de la majorité des
sociétés : quels effets négatifs la juxtaposition de
systèmes normatifs différents et la désintégration des
formes sociales produisent-elles sur les personnes ?
De quelle manière la désintégration sociale et le «
désordre » dans les normes concourent-ils à enclencher
des dynamiques psychologiques perturbatrices chez certaines
personnes ? Leighton a toujours considéré que l'acculturation
sert de porte d'entrée à la compréhension des conditions
affectant la santé mentale et que la construction culturelle
de la personnalité de base doit être envisagée du point
de vue de ses transformations.
Sur le plan conceptuel et méthodologique, l'équipe
de la Stirling County Study a cherché à mieux comprendre
ce qu'engendrait chez des personnes particulières le
fait de devoir vivre entre deux mondes, de se sentir
écartelées entre des systèmes normatifs contradictoires
sans pouvoir arriver à se situer de plain-pied dans
un seul univers. Ce sont davantage les cultures déchirées
que les ensembles culturels parfaitement intégrés (ce
qui a progressivement éloigné Leighton du courant «
culture et personnalité » qui postulait l'homogénéité
des cultures) qui sont devenues le centre d'intérêt
de cette équipe et c'est davantage la dialectique de
l'ordre-désordre que l'intégration fonctionnelle de
la vie sociale que leurs recherches ont visé à mettre
en évidence. Ce double intérêt, d'un côté pour la désintégration
sociale et culturelle et de l'autre pour l'étude de
l'effet du « désordre socioculturel » sur la santé mentale
des personnes, a conduit les anthropologues de l'équipe
de Leighton à préciser de mieux en mieux les indicateurs
ou les marqueurs en référence auxquels on pouvait déterminer
les niveaux de désorganisation sociale et de désintégration
culturelle dans une communauté particulière. Une dizaine
d'indicateurs furent pris en considération : l'existence
de leaders faibles, le nombre de « broken homes
», les taux de personnes sans emploi, le niveau
de participation aux activités communes (mariage, funérailles),
etc.11.
Deux questions qui se situent à la jonction de l'anthropologie
médicale, de l'épidémiologie psychiatrique et de la
clinique ont guidé les chercheurs de la Stirling County
Study dans la collecte des données de terrain : 1) qui
sont (et en quel nombre) les personnes qui présentent
une mauvaise santé mentale dans la population, que ces
personnes soient ou non connues des services ? et 2)
dans quelle mesure certains facteurs sociaux, économiques
et culturels contribuent-ils à générer des problèmes
de santé mentale chez certaines personnes, à influencer
leur évolution et éventuellement aident-ils leur résolution
? Les chercheurs ont tenté de répondre à ces questions
en recueillant trois principaux types de données : des
données ethnographiques dans un échantillon de quelques
communautés villageoises, sur la base des méthodes ethnographiques
classiques (observation participante ; entrevues avec
des informateurs clés en référence à une grille très
précise ; collecte systématique des données statistiques
de tous genres relatives aux localités sous étude) ;
des données épidémiologiques recueillies lors de plusieurs
enquêtes réalisées successivement, centrées sur l'identification
de différentes catégories de problèmes psychiatriques
et menées auprès d'échantillons représentatifs de la
population du comté de Stirling ; enfin, des données
cliniques qui ne provenaient pas exclusivement des fichiers
des services médicaux et psychiatriques locaux et qui
furent directement recueillies lors d'examens cliniques
de sous-échantillons de la population par le personnel
médico-psychiatrique attaché au projet. Il faut rappeler
qu'on ne disposait pas au début des années 50 d'instruments
standardisés, ni pour les enquêtes épidémiologiques
ni pour la pratique clinique en psychiatrie (le DSM-111
date, faut-il le rappeler, de 1980), en sorte que les
chercheurs ont dû faire preuve de beaucoup de créativité
dans ce domaine. Ce sont les études ethnographiques
de communautés qui furent les premières à démarrer en
1950 : les 20 000 habitants du comté étaient distribués
en 97 agglomérations assez nettement séparées les unes
des autres par la langue (le français et l'anglais),
par les activités économiques (des villages de pêcheurs
à côté d'agglomérations dans lesquelles dominaient les
activités forestières ou les activités agricoles) et
par le niveau plus ou moins élevé de changement les
affectant. Les anthropologues, et plus particulièrement
M.-A. Tremblay, se sont d'emblée centrés sur l'étude
de l'influence que les changements techniques, observables
principalement dans l'industrie forestière et dans les
activités de pêche, exerçaient sur la vie quotidienne
des personnes dans les petites communautés acadiennes
(francophones) et anglophones du comté. Deux villages
de pêcheurs, l'un de langue anglaise et l'autre de langue
acadienne-française, et deux villages forestiers, également
anglophone et francophone, furent choisis comme relativement
représentatifs de caractéristiques linguistiques et
économiques du comté ; on chercha aussi à sélectionner
les agglomérations en tenant compte de leur exposition
différentielle aux changements techniques et de leur
niveau plus ou moins élevé de déstructuration sociale
et économique12.
Les catégories de données à recueillir dans chaque communauté
étaient consignées dans un manuel que tous les chercheurs
se devaient de suivre afin d'assurer la comparabilité
des diverses monographies ; il s'agissait surtout d'étudier
l'organisation familiale, les systèmes de valeurs (religieuses
et autres), les modes d'éducation des enfants et les
activités économiques.
Dès l'été 1952, un premier inventaire de la vie communautaire
put être réalisé à partir d'un instrument appelé le
Family Life Survey (FLS), qui incorporait plusieurs
catégories d'informations préalablement investiguées
dans les enquêtes ethnographiques de communauté mais
systématisées ici sous la forme d'un questionnaire appliqué
à un échantillon stratifié de ménages. Le FLS a permis
de recueillir des données qualitatives et quantitatives
dans deux domaines principaux : un premier ensemble
de questions portaient sur l'identité ethnique, la langue
parlée, la fréquentation religieuse, les valeurs, l'occupation
professionnelle, le niveau de vie, la structure de la
famille, la participation aux organisations locales,
ainsi que sur des données démographiques diverses (âge,
sexe, scolarité) ; le second groupe de questions visaient
à obtenir des informations factuelles sur tous les épisodes
de maladies physiques et mentales vécus par le répondant
ou quelque autre membre de la maisonnée. Quelque 30
ans après cette enquête, A.H. Leighton précisait la
démarche suivie :
The information gathered on each individual was evaluated
by a team of psychiatrists who approached it in terms
of detecting evidence of mental illness rather than
rating mental health. This approach was what would now
be called " diagnostic " and took into account evidence
of symptom patterns, degree of impairment and duration
of disorder. Its fundamental principles had many similarities
to DSM-111. The overall tabulations were achieved by
collapsing the various categories of symptoms patterns,
rather than giving a global rating to each individual
and summing the results. (1985
: 8-9)
Le FLS avait pour but d'arriver à établir une estimation
de la prévalence des différentes catégories de problèmes
dans la population adulte du comté, que les personnes
aient ou non consulté un service médical ou psychiatrique
local.
Les résultats de cette première enquête épidémiologie
de 1952 ont servi de base chronologique de référence
(base-line) à laquelle ont été comparées les
données recueillies lors des enquêtes ultérieures. Les
chercheurs avaient projeté de suivre une démarche similaire
pour des monographies de communautés réalisées entre
1950 et 1952, mais ces études ethnographiques ne furent
pas publiées, à l'exception de ce qui est paru dans
People of Cove and Woodlot (Hugues et al. 1960). Les
enquêtes épidémiologiques qui ont suivi, et il y en
a eu à intervalles réguliers depuis 1952, ont pris deux
formes principales : 1) des enquêtes transversales auprès
d'échantillons représentatifs dans lesquels on mesurait
d'une part les changements sociaux, économiques et culturels
et d'autre part la distribution des différentes catégories
de problèmes psychiatriques ; 2) des suivis de type
prospectif réalisés auprès des personnes qui avaient
été identifiées dans l'une ou l'autre enquête antérieure
comme souffrant d'un problème psychiatrique tel que
la dépression, l'anxiété grave, la schizophrénie ou
tout autre problème13.
Il faut noter qu'il n'a pas été possible de reprendre,
à 10, 20, 30 ou 40 ans d'intervalle, les études de terrain
que les anthropologues avaient réalisées de 1950 à 1952.
Cela explique sans doute pourquoi une composante ethnographique
importante a été incorporée à toutes les enquêtes épidémiologiques
réalisées après 1952.
La démarche et les résultats de la Stirling County
Study ont marqué de manière irréversible tous les travaux
postérieurs en épidémiologie psychiatrique et en psychiatrie
sociale et ont (ré)orienté la réflexion concernant les
relations entre les facteurs socioculturels de contexte
et la prévalence des problèmes psychiatriques. Dès l'enquête
de 1952, les chercheurs avaient été consternés par la
découverte du fait que 20 % des personnes du comté pouvaient
être considérées comme souffrant d'un problème psychiatrique
cliniquement identifiable. De plus, les données recueillies
montraient hors de tout doute possible qu'il existait
une relation directe entre le niveau de désorganisation
sociale et d'hétérogénéité culturelle (confusion dans
les normes) dans une communauté et l'augmentation des
problèmes individuels de santé mentale dans cette communauté.
Les chercheurs du Stirling County ont pu démontrer d'une
part que la désintégration sociale et normative érode
le consensus autour des valeurs et des symboles collectifs
et affaiblit les « sentiments communs » ; et d'autre
part, que certaines personnes plus que d'autres ont
des difficultés à maintenir leur équilibre lorsqu'elles
doivent vivre dans un environnement socioculturel marqué
par le désordre et le chaos. Ces personnes intérioriseraient
plus facilement les désordres socioculturels externes,
comme si elles n'avaient pas en elles les ressources
personnelles permettant de faire face à un environnement
déstructuré14.
L'interaction entre les facteurs socioculturels externes
et la désorganisation psychique des individus a été
expliquée à travers ce que A.H. Leighton appelle «
man's struggle against chaos within and around himself
». L'équilibre psychologique est en effet compris
par Leighton comme « the maintenance of the essential
psychic condition », dont le mécanisme majeur est
celui du « striving » ou du « struggle ».
Tout déséquilibre à ce niveau fondamental de la personne
contribuerait à générer anxiété, tension et souffrance
psychique et empêcherait la personne de se réaliser
à travers, par exemple, la créativité, le partage et
l'amour. Dès 1959, Leighton a présenté, dans My Name
is Legion, puis les fondements théoriques de sa
conception de la personne, puis, à différents moments
de sa carrière, il en a réaffirmé les éléments centraux
et explicité comment il comprend le fonctionnement des
processus psychiques15.
Ainsi, en 1959, il écrivait :
There exists in every personality an essential psychical
condition, the disturbance of which may lead to the
appearance of psychiatric disorder. This essential psychical
condition is said to depend on a number of essential
striving sentiments which have been described in ten
major categories. The disturbance of the striving sentiments
is pictured as occuring under three primary conditions
: interference by the sociocultural environment in the
striving sentiments, defect in those objects upon which
the essential striving sentiments are focused, and defect
in the already existing personality. [...] Sociocultural
situations can be said to foster psychiatric illness
if they interfere with the development and functioning
of these sentiments, since the latter in turn affect
the essential psychical condition. (1959 : 42-43)
Leighton n'a pas hésité à placer au coeur de sa théorie
socioculturelle de la personne la difficile question
du point d'attache entre le macrocontexte et les processus
individuels ; il a mis l'accent sur l'effet d'environnements
déstructurés sur les processus psychologiques des personnes
; il a aussi évoqué, dans une perspective positive,
les possibilités de « restauration de la condition psychique
essentielle ». Ouvrant sa réflexion à la comparaison
intersociale et interculturelle, Leighton en est venu
à se demander si l'accentuation du rôle des variables
sociales n'allait pas progressivement conduire à la
dévalorisation de l'étude de l'effet des variables culturelles
dans le champ psychiatrique. Il écrit de manière générale
à ce sujet :
Different societies with different patterns of organization
might have differential effects on fostering the emergence
and development of psychiatric symptoms through differences
in access provided to individuals for the satisfaction
of the essential striving sentiments. It would also
seem likely that groups seriously lacking in integration
would have a high level of interference with essential
striving sentiments and hence be prone to psychiatric
disorders. The investigation of the influence of social
and cultural factors on mental health could, therefore,
be approached through examining the distribution of
psychiatric disorders in one or more of the following
contexts : cross-cultural comparisons, cross-subgroup
comparisons within a given society, comparative analysis
of roles, and comparative study of integrated and desintegrated
groups. (A.H. Leighton
1959 : 57)
Sur la base des résultats de la Stirling County Study,
Leighton s'est demandé en particulier pourquoi les Acadiens
francophones et les Canadiens anglophones présentaient
globalement le même profil pathologique, ce qui pourrait
amener à nier toute influence de la culture sur les
problèmes psychiatriques. Il a écrit à ce sujet :
These findings do not negate the importance of culture
in mental illness and especially in mental health. It
could be that our instruments and the analyses conducted
so far miss subtle yet important cultural influences.
It does, however, suggest that even major cultural differences
do not have the significance of our other point of concern,
namely socio-economic deprivation and desintegration.
(1985 : 11)
En d'autres mots, l'effet des variables sociales
serait tellement massif qu'il masquerait l'influence
plus discrète et plus subtile des variables culturelles
; de plus, cette atténuation du culturel s'explique
par le fait que les recherches du Stirling County se
situaient explicitement dans une perspective d'étiologie
sociale et qu'il ne s'agissait pas de voir, par exemple,
comment une culture particulière permet de construire
l'expérience subjective de la maladie ou contribue à
modeler les formes typiques d'expression des symptômes
dans cette culture. Ce n'était pas là le but des recherches
et il aurait fallu pour répondre à ces questions une
autre méthode que celle qui fut utilisée dans le comté
de Stirling16.
Les approches conceptuelles et la démarche méthodologique
de l'équipe du docteur Leighton ont été examinées avec
attention parce qu'elles nous apparaissent encore aujourd'hui
particulièrement fécondes et qu'elles nous semblent
susceptibles de faire contrepoids à la suraccentuation
massive du culturel dans les rapports contemporains
entre anthropologie et psychiatrie. Plusieurs auteurs
ont continué à réfléchir selon la ligne de pensée ouverte
par la Stirling County Study : ils y ont apporté principalement
des compléments ou des révisions relatives aux définitions
de la personne et de la culture ou ont repris dans un
nouveau langage la théorie étiologique développée par
l'équipe du docteur Leighton. Ainsi, Inkeles et Smith
(1970) ont
montré que c'est « la forme de l'intégration de la personne
dans l'environnement et non l'environnement en lui-même,
fût-il déstructuré » qui déclenche l'apparition de problèmes
de santé mentale chez les individus. H.B.M. Murphy (1965) a de son
côté démontré comment le conflit entre attentes et réalité
est associé à l'apparition de problèmes chez certaines
catégories de personnes : ainsi, son étude sur la prévalence
des troubles psychiatriques dans des villages franco-
et anglo-canadiens de l'Ontario, classés selon leur
plus ou moins fort degré de traditionalisme, a mis en
évidence un plus haut taux de troubles psychiques dans
les villages francophones traditionnels, plus spécialement
chez les jeunes femmes célibataires et chez les personnes
âgées. Le docteur Murphy explique ces résultats par
l'existence d'un conflit, d'une part entre les attentes
sociales et les projets personnels, et d'autre part
entre les attentes personnelles et la réalité vécue.
C'est dans cette même ligne que se situent les travaux
que Dressler (1985)
a consacrés à l'étude de l'effet de l'acculturation
sur la pathologie : il a développé dans ce contexte
le « discrepancy model », qui relie l'apparition
des problèmes psychologiques au décalage existant entre
le degré d'aspiration à la modernité chez une personne
et son accès concret aux ressources qui rendent possible
la réalisation de ses attentes. De même, Beiser (1988) a établi avec clarté que
la migration, avec tout ce qu'elle entraîne comme mélange
des codes de référence, ne constitue pas en elle-même
une menace à la santé mentale des personnes : les conditions
objectives (isolement, manque de travail, absence de
la famille) dans lesquelles vivent les immigrants fragilisent
les personnes, mais ce serait en fait davantage l'écart
entre les projets à l'origine de la migration et la
réalité vécue de fait dans le pays d'accueil qui contribuerait
le plus fortement à l'apparition des problèmes de santé
mentale (voir aussi
H.B.M. Murphy, 1987). C'est également dans cette
ligne que se situent les travaux actuels de Cécile Rousseau
(de l'Unité de recherche psychosociale de l'hôpital
Douglas, à Montréal) sur l'effet des « mythes migratoires
» sur les stratégies d'intégration dans le pays hôte
et sur la santé mentale des réfugiés.
C'est aussi dans la voie ouverte par la Stirling
County Study qu'il faut situer les résultats d'études
d'orientation épidémiologie qui ont souligné le fait
que les problèmes sociaux et de psychopathologie augmentent
chez les citadins des grandes villes, surtout dans les
pays en développement. Par exemple, les chercheurs du
projet Sénégal (Bennyoussef
et al., 1974) ont comparé les effets différentiels
sur la santé psychologique des Sérères de la vie en
ville et à la campagne : les Sérères urbains présentent
plus de symptômes psychophysiologiques et ceux qui vivent
en milieu rural souffrent davantage de problèmes névrotiques.
Outre les questions méthodologiques que posent ces études,
il faut souligner les difficultés que pose l'interprétation
des données. Par exemple, s'agit-il, dans l'étude concernant
les Sérères, d'une réelle augmentation de la prévalence
des problèmes ou plutôt d'une modification des seuils
de tolérance ? Les modes d'expression des problèmes
se sont-ils simplement transformés ? Les systèmes de
soutien se sont-ils érodés ?
L'équipe italo-malienne du docteur Piero Coppo s'est
aussi inspirée directement des théories élaborées par
le professeur A.H. Leighton dans les études réalisées
chez les villageois dogon du plateau de Bandiagara.
Le texte suivant le démontre clairement :
En commentant le fait que la prévalence paraissait plus
élevée dans les communautés socialement et culturellement
en voie de déstructuration (et ceci surtout pour la
population féminine), aussi bien dans l'étude sur la
communauté rurale nord-américaine que dans celle sur
les Yoruba de Aro, Leighton laissait ouvertes deux questions
auxquelles il n'était pas en mesure de répondre : de
quelle manière la déstructuration socioculturelle détermine-t-elle
le trouble psychique et pourquoi celui-ci n'intervient-il
que dans certains cas ? (Coppo
et Morosini, 1988 : 109)
En cherchant à enraciner leur épidémiologie psychiatrique
dans l'anthropologie, les chercheurs italiens et maliens
ont précisément essayé de mettre au point des protocoles
susceptibles de leur permettre d'identifier non seulement
les nouvelles configurations locales des troubles
psychopathologiques,
mais ils se sont aussi efforcés de décrire la structure
de personnalité et les représentations cosmologiques
et symboliques qui peuvent expliquer pourquoi certains
troubles sont présents et d'autres absents. Leurs travaux
d'anthropologie et d'ethnopsychologie ont précisément
porté sur l'identification des facteurs de protection
et non seulement sur la mesure de l'effet pathogène
de la « modernisation » sur les villages dogon.
Les recherches sur la psychopathologie urbaine apparaissent
néanmoins aujourd'hui encore nettement dominées par
les théories adaptatives : on y étudie les rapports
entre les niveaux de stress et la santé psychologique,
entre les demandes adaptatives du contexte, les ressources
du milieu et le style adaptatif des groupes et personnes.
Almeida-Filho (1987)
a relevé deux des principales limites de ces recherches
: leur sociologisme (manque de soutien ; isolement,
etc.), et leur culturalisme (choc culturel ; modernisation
; marginalité, etc.), chaque position étant utilisée
respectivement comme un modèle exclusif de causalité.
De plus, selon Almeida-Filho, ces approches reposeraient
sur une idéalisation de la vie rurale et sur une conception
homogénéisante de la culture urbaine et ignoreraient
les relations complexes de domination économique et
politique qui se mettent en phase dans l'espace urbain.
C'est par-dessus tout dans l'espace de l'anthropologie
québécoise que les modèles théoriques et méthodologiques
développés lors de la Stirling County Study semblent
s'être maintenus et renouvelés avec le plus de vigueur
: les quelque 40 ans d'enseignement universitaire du
professeur M.-A. Tremblay ont en effet familiarisé plusieurs
générations d'étudiants de l'Université Laval avec une
conception dynamique des rapports entre l'anthropologie
et la psychiatrie qui, tout en s'enracinant dans les
études du Stirling County, s'est considérablement enrichie
des multiples recherches conduites par M.-A. Tremblay
dans les villages de la Côte-Nord du Saint-Laurent (1965-1976)
sur différents problèmes de santé mentale (alcoolisme,
toxicomanie, etc.) et plus globalement sur la « crise
d'identité culturelle des Québécois francophones17 ». La continuité
et la créativité ont profondément marqué la pensée théorique
du professeur M.-A. Tremblay, comme l'indique clairement
ce qu'il écrivait en 1987, quelque 35 ans après avoir
rédigé sa thèse de doctorat sous la direction du professeur
A.H. Leighton :
Les identités régionales, même à l'intérieur d'une même
tradition culturelle, surgissent comme des réalités
significatives tant dans l'entretien clinique que dans
la transaction sociale. Voilà un autre point de jonction
où la psychiatrie et l'anthropologie pourraient joindre
leurs efforts pour mieux en saisir et en codifier les
éléments comme pour mieux interpréter l'impact sur les
états affectifs des individus et des groupes. À la lumière
des connaissances rajeunies, des phénomènes comme la
position de la classe, le statut économique, la condition
féminine et masculine, les expériences de mobilité géographique
et sociale, la marginalité culturelle, la déstabilisation
sociale et l'atomisation du réseau naturel de support,
la dissociation religieuse et ainsi de suite, ces variables
pourraient être mieux définies dans leur impact sur
l'équilibre émotif des individus et l'intégration sociale
des groupes. (1987
: 156-157)
Tout au long de sa carrière scientifique, le professeur
M.-A. Tremblay a travaillé à mieux comprendre comment
l'ordre collectif s'articule à l'ordre personnel et
a cherché à identifier les médiations à travers lesquelles
se réalise la jonction entre ce qu'il appelle « l'équilibre
émotif des individus et l'intégration sociale des groupes
». Dans toutes ses recherches, il s'est en effet situé
dans cet espace intermédiaire de jonction où sont mis
en contact les processus socioculturels et les expériences
personnelles. Et ce point d'attache entre les ordres
collectif et individuel, il s'est efforcé d'en mieux
comprendre la logique en centrant ses nombreuses recherches
de terrain sur l'étude des phénomènes de continuité
et de rupture dans l'identité culturelle et personnelle
: les termes antagonistes de déstructuration-restructuration
des codes normatifs, de crise, d'éclatement, de croissance
et de dépassement sont au coeur de sa pensée, comme
s'il n'arrivait pas à dissocier le versant négatif des
processus de transformation de ses dimensions positives.
S'il fallait ramener à un seul mot toute l'approche
conceptuelle du professeur M.-A. Tremblay, c'est sans
doute le terme de crise qu'il faudrait choisir, à la
condition cependant de voir dans la crise non seulement
le moment du blocage, et éventuellement même de l'enlisement,
mais tout en en faisant aussi l'occasion d'une rupture
qui permet le dépassement, la créativité et la croissance.
Cette double ouverture a permis au professeur Tremblay
de ne pas se laisser enfermer dans des cadres conceptuels
étriqués qui se limitent à étudier les seuls aspects
négatifs des phénomènes de déstructuration sociale et
culturelle. Son optimisme fondamental conjugué à de
très bonnes observations ethnographiques l'ont amené
à identifier au coeur des crises et de tout éclatement
social l'amorce de nouveaux dépassements pour les groupes
et pour les personnes : sur ce point il a apporté un
complément important au cadre théorique de la Stirling
County Study.
En conclusion, il est important de rappeler combien
la scène intellectuelle a changé en moins de trois décennies.
La révolution biologique, génétique et psychopharmacologique
n'avait pas encore profondément transformé à cette époque
les théories et pratiques de la psychiatrie en sorte
que cette discipline clinique restait profondément ouverte
à la possibilité de l'influence des contextes socioculturels
sur les dynamiques intrapsychiques individuelles. Les
sciences cognitives n'avaient pas non plus envahi l'ensemble
des disciplines psychologiques, sociales et culturelles
; l'anthropologie d'alors n'était pas non plus autant
travaillée par les courants littéraires et philosophiques
qu'elle l'est de nos jours.
Le Projet Abitibi a été élaboré lors d'une réflexion
portant sur la régionalisation des services, prônée
par les nouvelles politiques québécoises en matière
de santé et de santé mentale, et plus précisément sur
la manière dont il faut comprendre l'idée d'une adaptation
des services à des réalités régionales et locales. Le
postulat à la base du projet est que des données épidémiologiques
dressant un portrait de la prévalence des problèmes
ne peuvent suffire à fonder des modèles de pratique
adaptés à des réalités locales : d'une part, parce que
le rapport entre problèmes et besoins de service est
loin d'être univoque et de l'autre, parce qu'on ne peut
affirmer d'emblée que la meilleure manière de répondre
à des besoins de services iden- tifiés est universelle
et correspond aux modèles de pratique favorisés par
les spécialistes.
L'hypothèse du projet est que les perceptions et
pratiques en santé mentale sont enracinées dans un contexte
social et culturel plus large et que ce sont elles qui
définissent quelle place occupe ou non le recours à
des ressources professionnelles au sein d'un univers
plus large de recherche d'aide. Considérées sous cet
angle, offre et demande de services prennent place au
sein d'un espace de négociation potentiel qui détermine
dans une large mesure la décision d'interrompre ou de
continuer un traitement et la façon d'y répondre (Kleinman, 1980).
Faute de pouvoir prendre la mesure des convergences
et des décalages possibles entre les champs des perceptions,
attentes et pratiques populaires et professionnelles,
les services risquent de ne pas rejoindre réellement
les populations visées et de demeurer en porte-à-faux
par rapport à leurs souhaits et attentes. Les risques
de divergence sont d'autant plus grands que le contour
des problèmes est mal défini et sujet à de multiples
lectures, comme c'est le cas pour les problèmes de santé
mentale, et que des désaccords existent quant aux meilleures
manières d'intervenir par rapport à ces problèmes. Le
Projet Abitibi a eu le souci d'élargir l'idée d'une
négociation entre populations ou communautés et spécialistes,
en indiquant comment les formes que prennent une telle
négociation sont indissociables des rapports de force
et des stratégies de survie qui se déploient sur la
scène abitibienne, dans le contexte d'une histoire sociale
particulière.
Le Projet Abitibi repose sur l'idée que les problèmes
de santé ne sont jamais réductibles à des réalités objectives
et que la façon de les percevoir et de les interpréter
est médiatisée par l'ensemble des perceptions, normes
et valeurs qui définissent les contours des expériences
individuelles et collectives dans un milieu particulier
ainsi que par la dynamique des rapports sociaux qui
s'y trouvent. Parallèlement, les réactions et démarches
qu'ils suscitent sont influencées par le contenu et
le degré de rigidité des conceptions de la normalité
et de la déviance et par les règles régissant les rapports
interpersonnels et sociaux.
L'objectif principal du Projet Abitibi a été de mettre
en évidence la construction sociale et culturelle des
problèmes de santé mentale en Abitibi, de saisir les
principes qui organisent cette construction et leur
enracinement dans un contexte culturel et sociohistorique
plus large. Il s'agissait donc de dégager les modèles
perceptuels, interprétatifs et pragmatiques populaires
(les systèmes de signes, de sens et d'actions) en vigueur
en Abitibi dans le champ de la santé mentale et de les
restituer sur l'arrière-plan du contexte sociologique,
des systèmes de valeur et de l'histoire sociale des
diverses communautés.
Pour pouvoir interpeller de manière plus précise
les planificateurs et praticiens en santé mentale, nous
nous sommes aussi donné un deuxième objectif : celui
d'examiner comment les données relatives aux perceptions
et pratiques en santé mentale permettent d'éclairer
la signification d'une utilisation différentielle des
services dans les communautés étudiées.
Pour échapper au piège d'une vision homogène, romantique
et décontextualisée de l'Abitibi, nous avons sélectionné
six communautés représentant les variations intrarégionales
les plus marquantes. Le principe de différenciation
retenu a été celui du mode d'exploitation des ressources
naturelles, qui a joué un rôle clé dans l'« ouverture
» du pays durant la première moitié de ce siècle et
continue à y organiser la majorité des activités économiques.
Trois secteurs principaux d'exploitation ont été retenus
: le travail en forêt, l'agriculture et les mines, activités
qui subissent chacune l'action de contraintes particulières
qui orientent les sous-cultures locales et se reflètent
dans l'articulation des systèmes de signes, de sens
et d'actions coexistant dans la région. Deux communautés
ont été sélectionnées dans chacun de ces secteurs, l'une
caractérisée par une économie homogène autour du secteur
d'activités, et l'autre présentant une structure économique
plus diversifiée.
Le défi principal qui s'est posé sur le plan méthodologique
a été double : d'une part, mettre au point une approche
à la fois comparative et culturellement sensible, qui
permette de faire ressortir les points de convergence
et de divergence entre les milieux, sur le plan des
perceptions, interprétations et pratiques en santé mentale
et sur celui des dynamiques communautaires ; d'autre
part, définir un schéma d'analyse permettant de mettre
en relation les données recueillies sur les plans sociohistorique,
socioculturel, microsocial et sur celui des systèmes
de signes, de sens et d'actions en santé mentale.
La comparabilité entre les données recueillies a
été assurée par la préidentification d'un certain nombre
de domaines postulés d'application générale. Ces données
ont cependant uniquement servi de point d'entrée dans
les observations et les entrevues qui ont cherché à
dégager la manière dont informateurs clés et milieux
définissent eux-mêmes et ponctuent le champ étudié.
Les stratégies d'analyse ne se sont pas limitées à quantifier
les différences en fonction de chacun des domaines de
départ ; elles ont aussi cherché à voir comment les
corpus de données s'organisent de l'intérieur autour
de certains noeuds organisateurs et de thèmes clés qui
traversent les domaines investigués ; elles ont examiné
leur degré de cohérence dans chacun des milieux.
Sur le plan ethnographique, les observations et entrevues
ont été organisées autour de trois axes clés décrivant
les dynamiques sociocommunautaires : 1) l'axe de
l'intégration-désintégration
au centre de la Stirling County Study, abordé selon
des critères de dynamique sociodémographique, de structure
et de vie familiales, de réseaux sociaux, de relations
entre hommes et femmes, parents et enfants, de leadership
et de structure d'autorité, de tolérance à la marginalité,
de conflits, etc. ; 2) l'axe de l'autonomie-dépendance
rendant compte de la manière dont les personnes contrôlent
leur propre futur, les contraintes externes qui viennent
limiter les initiatives, les stratégies d'existence
développées par les différentes localités, etc. ; l'hypothèse
était que la manière de réagir et de répondre à des
problèmes de santé est largement orientée par le degré
de contrôle que l'on possède sur sa propre histoire
; 3) l'ouverture-fermeture, indiquant l'étendue des
frontières spatiales perçues, évaluées à partir de sentiments
de distance et d'isolement, de liens avec d'autres communautés,
etc. ; l'hypothèse était que le degré général d'ouverture
et de fermeture de la communauté à l'espace abitibien
plus large influence la relation aux institutions et
plus particulièrement aux services de santé. L'intention
n'était pas de produire un indice global permettant
de classer les communautés sur chacun des trois axes,
une communauté pouvant par exemple être intégrée sur
une dimension et désintégrée sur une autre. Il s'agissait
plutôt d'identifier les configurations et points nodaux
autour desquels est organisée la vie sociale et culturelle
de la communauté et qui sont eux-mêmes largement reliés
aux conditions socio-économiques qui ont façonné la
socioculture de chacun des milieux et continuent de
le faire.
Deux concepts clés ont été utilisés pour articuler
les relations entre contraintes externes et structures
internes des communautés. Le premier, celui de « condition
structurante », se réfère aux faits externes, événements
et réalités « objectives » qui ont influencé la socioculture
; le second, celui d'« expérience organisatrice », renvoie
au fait que chaque communauté construit sa propre singularité
autour de certaines expériences fondatrices communes
qui correspondent à des façons particulières de réagir
aux conditions structurantes et qui façonnent la morphologie
et l'architecture des sociocultures, leur imposant un
certain nombre de significations et de valeurs qui contribuent
à maintenir la singularité du groupe. Dans cette perspective,
les dynamiques sociales et culturelles singulières émergent
de la jonction des interactions entre conditions structurantes
et expériences organisatrices.
Sur le plan des systèmes de signes, de sens et d'actions,
le point d'entrée pour la reconstruction des cas connus
a été constitué par une série de descriptions comportementales
mettant en scène des catégories de symptômes associés
aux grands registres psychopathologiques, ainsi que
des problèmes psychosociaux qui s'étaient révélés particulièrement
prégnants au cours des ethnographies de communautés
(situations personnelle et familiale se détériorant
après un accident ; brûler la chandelle par les deux
bouts ; isolement extrême et manque de soutien de base).
Ces descriptions étaient soumises à des informateurs
clés à qui on demandait d'identifier dans leur entourage
des personnes dont les comportements évoquent ceux qui
sont repris dans les descriptions ; ils étaient invités
à décrire les signes à travers lesquels le problème
s'est manifesté et leur transformation, la façon dont
les comportements problématiques ont été interprétés
et compris, la manière dont on y a réagi. Les récits
des cas connus des informateurs clés ont en fait mis
en scène toutes sortes de problèmes, coïncidant ou non
avec ceux que nous avions en vue.
Sur le plan de l'analyse, nous avons dégagé les thèmes
qui dominent les récits recueillis relativement aux
symptômes, aux interprétations et aux réactions, et
qui traversent les récits évoqués par les différentes
descriptions comportementales.
En ce qui concerne le second des défis, la mise en
rapport des différents niveaux de données, nous n'avons
pas eu recours à des calculs de corrélations mais avons
plutôt cherché à dégager le degré de convergence ou
de divergence entre l'architecture des données à chacun
des niveaux, en examinant comment les thèmes clés qui
organisent les perceptions et interprétations sont reliés
à ceux qui sous-tendent les réactions et comportements,
ainsi que l'éclairage que les thèmes organisateurs de
la vie culturelle et sociale jettent sur ces systèmes
de signes, de sens et d'actions.
Quel que soit le milieu, ce sont les descriptions
évoquant des suicides ou des tentatives de suicide qui
ont suscité le plus de récits des informateurs clés
dans chacune des localités. Les répondants des deux
localités forestières se rejoignent pour identifier
ensuite comme particulièrement saillants des cas de
négligence personnelle et des cas de violence, avec
ou sans alcool. En outre, les informateurs clés de Berthelot,
la localité forestière la plus homogène, identifient
des cas de négligence d'enfants et d'isolement. Ceux
de Maricourt, localité économiquement plus hétérogène,
mentionnent des comportements dépressifs évoluant vers
le retrait social et l'inactivité. L'analyse des récits
donnés en réponse à ces descriptions révèle que les
comportements décrits sous des descriptions apparemment
similaires se trouvent en fait insérés dans des trames
différentes qui en modifient le sens ; elle indique
aussi que les récits donnés en réponse aux descriptions
les plus évocatrices mettent en scène et révèlent les
significations centrales et les noeuds qui traversent
les récits donnés à d'autres descriptions comportementales.
Ainsi, alors qu'à Maricourt, la négligence personnelle
est associée à des individus particuliers, elle est
utilisée à Berthelot pour caractériser des familles
entières et associée à l'abus d'alcool et à l'idée d'une
marginalité sociale qui se transmet de génération en
génération : ce sont des gens mal éduqués, c'est « une
affaire de famille ». Les récits mettent l'accent sur
le fait que ces personnes n'entretiennent pas leur maison,
ni à l'extérieur ni à l'intérieur ; leur négligence
est en fait associée à un style de vie plus général
et s'étend au champ des valeurs : la femme ne se donne
pas la peine de préparer à manger, les gens s'endettent,
dépensent tout au fur et à mesure. Le fait de « se laisser
aller » est associé à de fortes connotations morales
négatives. La négligence d'enfants est associée au même
type de familles marginales ; les parents passent la
majeure partie de leur temps à l'hôtel, quitte à laisser
leurs enfants attendre dehors dans le froid. Les parents
y sont aussi caractérisés par la saleté et la négligence
corporelle ; les récits associent marginalité, pauvreté,
déficience et mauvaise éducation. Un bon nombre de comportements
violents sont également associés à des familles plus
qu'à des personnes.
De manière parallèle, l'analyse des systèmes d'interprétation
fait ressortir l'image de poches de marginalité qui
se reproduisent de manière quasi endogène, tout comme
elle met l'accent sur le rôle de l'espace familial dans
l'étiologie plus générale des problèmes de santé mentale
à Berthelot, même pour des familles moins marginales
; elle fait ressortir l'effet perçu des problèmes familiaux,
particulièrement la défection de femmes quittant leur
mari, mais aussi d'un conflit entre conjoints âgés pour
la maîtrise de l'espace domestique ou encore une séparation
de sa famille ou de son milieu de vie habituel. Les
récits relatifs aux réactions et démarches mettent aussi
l'accent sur l'importance de la famille, comme cadre
et limite du soutien social : autant le soutien passe
par la famille, autant on n'intervient pas dans l'espace
familial de l'autre et on respecte la sphère du privé.
Aucun système de soutien substitutif ne semble en place
dans la communauté. Dans ce contexte, les personnes
isolées, particulièrement les personnes âgées dont les
enfants sont partis, paraissent coupées à la fois de
la vie sociale et de tout accès à un soutien professionnel
; les répondants avaient en fait peu à en dire, comme
si ces personnes étaient en marge d'un espace social
partagé. On peut parler, dans le cas de Berthelot, de
l'image d'une marginalité clivée, les récits réaffirmant
en creux et par contraste un espace normatif construit
autour des notions d'ordre, de propreté et de prévoyance.
De manière plus générale, l'ethnographie fait ressortir
qu'à Berthelot la sociabilité est essentiellement organisée
autour de la famille et particulièrement autour de la
mise en scène des valeurs reliées à l'ordre et à l'apparence
; c'est dans la famille que s'enracine le sentiment
de la stabilité du milieu. Sur le plan contextuel, Berthelot
est un village dont l'économie est axée sur une seule
industrie (une usine de sciage de type coopératif) et
qui, au cours des dernières années, a été profondément
divisé par un conflit interne relié à la décision de
« privatiser » la coopérative et de la céder à une grande
entreprise de la région. Ce sont les bases de la vie
communautaire qui se sont alors effondrées, les frères
se disputant entre eux, les leaders locaux se trouvant
discrédités et toutes les célébrations collectives et
les symboles de la vie communautaire disparaissant.
Ce conflit structurel a divisé familles et voisins et
a progressivement forcé les villageois à se retirer
sur un milieu privé et domestique. Tout donne à penser
qu'en guise de réaction contre cette érosion des symboles
collectifs et de la vie communautaire, les villageois
ont senti le besoin de réaffirmer des références stables
sur le plan des valeurs traditionnelles et d'isoler
et encapsuler ceux dont les comportements étaient marginaux,
en dichotomisant les familles en « bonnes » et « mauvaises
», ce qui est une façon de diminuer leur caractère menaçant.
À Maricourt, localité forestière plus hétérogène,
la situation est fort différente. La négligence personnelle
est aussi associée à un style de vie général, qui va
souvent de pair avec l'abus de boisson et avec le fait
de se tenir dans des hôtels. Toutefois, ce sont des
individus et non plus des familles que mettent en scène
les récits ; il s'agit de personnes autrefois normales
qui se sont laissées aller et dont la situation s'est
brusquement et dramatiquement dégradée. Dans certains
cas, les informateurs décrivent des situations d'isolement
extrême qui peuvent conduire à une vie de clochard ou
à « vivre comme un animal ». Si la violence se déploie
encore, ici comme à Berthelot, sur la scène familiale,
elle vise cette fois davantage le conjoint que les enfants.
Les récits mettent en scène de manière répétée une violence
dont les femmes sont les victimes ; elle implique des
hommes cherchant à imposer par la force leur autorité
au sein du couple. Des traits dépressifs, associés à
un retrait social extrême, traversent également les
récits donnés à de nombreuses descriptions. Le comportement
actuel contraste souvent avec un comportement antérieur
qui s'est progressivement détérioré.
Sur le plan de l'interprétation, la majorité des
problèmes sont décrits comme réactionnels ; leur origine
est souvent reliée à un événement qui a déstabilisé
les personnes et, dans certains cas, les a poussées
vers la marginalité. Il faut noter que le départ de
la femme est présenté comme particulièrement fragilisant
pour les hommes, de même que le fait de se trouver «
hors rôle » par rapport au mariage ou au travail. On
peut dire que les systèmes d'interprétation indiquent
simultanément l'importance des repères définissant la
place que l'on occupe dans la société et la conscience
de la fragilité de ces repères. Personne ne paraît à
l'abri d'un glissement des cadres de référence. On ne
trouve pas à Maricourt le sentiment de certitude et
de stabilité associé à Berthelot aux valeurs familiales
et traditionnelles ; les frontières de la marginalité
sont poreuses. Les informateurs mentionnent aussi la
fragilité personnelle de certains individus, fragilité
qui les rend plus vulnérables au déplacement progressif
des repères traditionnels.
Les données relatives aux réactions et démarches
mentionnent un système de soutien plus différencié qu'à
Berthelot. La famille et surtout les femmes y tiennent
encore une grande place, mais également un réseau d'amis
et de collègues qui n'hésitent pas à faire appel à des
ressources professionnelles s'ils le jugent nécessaire
; on mentionne aussi des groupes du milieu et des associations
de bénévoles qui prolongent sur le plan du milieu le
rôle que les amis possèdent dans l'entourage. Le recours
à des ressources du réseau formel est aussi beaucoup
plus souvent mentionné dans les récits.
On peut donc dire que les récits font ressortir une
dynamique sociale et culturelle ambiguë : d'une part,
ils indiquent le sentiment d'une érosion des valeurs
et d'une fragilité des repères ; de l'autre, le système
de soutien manifeste l'expérience d'une dynamique sociale
locale importante à laquelle participent réseau informel
et ressources formelles et intermédiaires. On a l'impression
que les récits permettent de mettre en mots un sentiment
de fragilité qui pourrait être la face cachée d'une
dynamique locale marquée par la croissance et le développement.
Sur le plan contextuel, Maricourt est une localité
plus large et plus hétérogène que Berthelot et dont
l'économie est également centrée sur la transformation
du bois. Elle a vécu récemment des changements dramatiques
dans sa vie sociale et ses valeurs culturelles, mais
d'une manière différente de ce que l'on observe à Berthelot.
Dans le cas de Maricourt, le succès de l'industrie du
bois a induit une transformation rapide de ce qui était
un gros village en une petite ville industrielle et
a conduit à la formation d'une nouvelle classe d'entrepreneurs
locaux. La communauté doit refaire ses consensus autour
d'une nouvelle réalité et de nouveaux acteurs. Les habitants
doivent faire face à une confusion importante concernant
l'ordre normatif : les personnes conservatrices continuent
à se référer à une vision de la vie sociale de type
villageois tandis que les habitants plus progressistes
ont créé de nouveaux symboles d'échanges sociaux. Cette
situation crée de l'ambiguïté dans les valeurs centrales
et une incertitude quant à la direction à donner aux
projets d'avenir. Plusieurs personnes ont de la peine
à s'adapter à ce contexte d'expansion rapide et au projet
« pharaonique » conçu par les éléments progressistes
de la société. Une partie importante de la population
vit un profond sentiment d'échec.
On peut dire que les conditions structurantes qui
marquent la vie sociale et culturelle des communautés
forestières sont liées au fait qu'elles subissent directement
les métamorphoses que leur imposent les transformations
rapides des industries du bois. L'écosystème forestier
fait les frais d'une gestion qui s'apparente au saccage
et la forêt abitibienne est en train de reculer. Sur
le plan communautaire, le développement d'un système
qui force à l'intégration et à la concentration des
entreprises devant une forêt devenue rare se traduit
dans des dilemmes éprouvants qui occupent une place
centrale dans la culture des milieux forestiers. Les
communautés y répondent de manière contrastée. Les résidants
de chacun des deux milieux examinés ont vécu un processus
de restructuration sociale et culturelle rapide qui
a conduit à l'établissement de nouvelles normes et à
un clivage profond quant à la manière de se situer dans
la vie quotidienne. La façon dont les résidants des
deux localités identifient les problèmes, leur assignent
un sens et y réagissent n'est compréhensible que lorsqu'on
les interprète sur l'arrière-plan de ces contextes socioculturels.
Le fait qu'une couche de la population soit désignée
comme marginale dans chacune des localités fait référence
à la perception d'une différenciation nouvelle des milieux,
mais est élaborée dans chaque cas de manière différente.
Ainsi, les noeuds qui structurent le filet sémantique
des perceptions et des réactions en santé mentale sont
directement articulés sur la façon d'aménager le rapport
à un environnement particulier. Toutefois, il n'existe
pas de relation univoque et uniforme entre le contexte
socioculturel et les perceptions et réactions. L'analyse
indique que les comportements interprétés comme problématiques
peuvent être soit dans un rapport de rupture, soit dans
une relation de continuité avec les valeurs ou dynamiques
sociales centrales d'une communauté particulière. Dans
certains cas, comme à Berthelot, les comportements problématiques
sont présentés comme s'opposant aux valeurs culturelles
centrales, ce qui permet d'identifier des poches de
marginalité où la déviance se transmet de génération
en génération et est repérable à partir de marqueurs
ayant trait à l'apparence et à l'aménagement de l'espace
domestique. Nous avons suggéré que cette attitude permet
d'éviter une confrontation à l'érosion du tissu communautaire
qu'a entraînée la fin du mouvement coopératif. Dans
d'autres cas, les comportements problématiques sont
présentés comme en continuité avec les valeurs centrales.
Dans un village agricole particulièrement déstructuré,
par exemple, cette attitude semble faire partie d'une
stratégie collective de défense contre des conditions
de vie à la précarité croissante : les résidants construisent
par contraste l'image idéalisée d'un milieu-niche où
tous sont d'une certaine façon solidaires les uns des
autres ; les comportements problématiques les plus répandus
sont marqués par l'excès, que ce soit d'alcool ou de
violence, ou sont décrits comme des conséquences d'accidents,
mais leur portée se trouve minimisée et encapsulée et
les informateurs tendent à les présenter comme en continuité
avec un mode de vie et une conception de la personne
valorisée. Le prix d'une telle attitude est une tendance
à occulter la présence de problèmes non représentables
dans le contexte de cette stratégie collective de survie.
De façon générale, le fait que les valeurs culturelles
et les comportements déviants soient présentés comme
en rupture ou en continuité les uns par rapport aux
autres revêt des implications importantes en matière
de dynamique de soutien ; une telle perception de décalage
ou de rupture semble se refléter dans une désimplication
relative des systèmes de soutien ; par contre, la perception
d'une continuité entre valeurs culturelles et comportements
déviants semble faciliter la mobilisation du tissu collectif.
Par ailleurs, les spécificités relevées dans chacune
des localités sont elles-mêmes traversées par des traits
récurrents qui renvoient aux caractéristiques de l'espace
abitibien et aux conditions particulières dans lesquelles
s'est faite son « ouverture » au cours du XXe
siècle. On peut mentionner, par exemple, sur le plan
communautaire, un sentiment dominant de précarité, reflet
de la succession rapide des vagues de croissance et
de décroissance, ainsi qu'un mélange complexe de créativité
de stagnation ; une grande importance attachée à la
sociabilité et au sentiment d'avoir sa place dans un
tissu de relations sociales ; une conception traditionnelle
des rôles sociaux, particulièrement ceux qui sont rattachés
à la famille. Sur le plan des représentations de la
personne, ce qui ressort partout est la valeur attachée
à l'autonomie et à l'affirmation de soi ainsi que la
place que revêtent diverses formes d'excès dans les
comportements décrits, qu'elles soient connotées positivement
ou négativement.
Sur un autre plan, l'analyse des données fait ressortir
que le pouvoir évocateur respectif que possèdent les
différentes descriptions comportementales ne peut être
considéré d'emblée comme correspondant à l'importance
objective que possèdent dans la communauté les comportements
problématiques correspondants. Dans certains cas, un
comportement peut être évocateur parce qu'il renvoie
directement à la façon dont les intervenants perçoivent
leur propre insertion dans leur environnement, comme
lorsque, dans la localité agroforestière à l'économie
particulièrement précaire, les informateurs centrent
leurs récits sur les conséquences d'accidents ; un comportement
évocateur peut aussi venir mettre à jour la « face cachée
» des discours publics sur la collectivité, comme lorsque
les informateurs de Maricourt insistent sur le rôle
d'une fragilité personnelle dans la genèse des problèmes
; le comportement évocateur peut aussi être un reflet
des stratégies défensives établies dans un milieu particulier
pour protéger un sentiment d'intégrité et de maîtrise
relative ou constituer, pour les résidants, la seule
façon de s'insérer dans un milieu plus large dont les
valeurs sont perçues comme inaccessibles. Parallèlement,
le caractère particulièrement non évocateur de certaines
descriptions dans certains milieux peut être un indice
de ce que le problème est non représentable dans le
cadre de l'image que les résidants ont construite de
leur milieu, comme c'est le cas pour des situations
d'isolement dans l'une des localités agroforestières.
De manière corollaire, des descriptions comportementales
semblables ont ouvert sur des réalités à la fois comparables
et différentes selon les localités, les modulations
observées renvoyant à des différences parallèles dans
les dynamiques sociales et communautaires.
Enfin, l'analyse des statistiques relatives à l'utilisation
des services de santé mentale dans les différentes localités
étudiées fait ressortir que le fait qu'une partie de
la population n'utilise pas ou peu les services peut
renvoyer à deux situations contrastées : soit au caractère
protecteur des stratégies familiales déployées face
à certaines catégories de problèmes dans un milieu particulier,
soit à une situation de marginalité coupant la personne
aussi bien du réseau des services formels que du circuit
de soutien informel ; ces deux situations peuvent caractériser
dans un même village des catégories différentes de personnes
et de problèmes. De la même manière, le fait que certaines
catégories de personnes utilisent de manière importante
les services de santé mentale dans un milieu particulier
peut être sous-tendu soit par le fait que ces personnes
sont dans une position ne leur permettant pas d'avoir
accès aux stratégies de protection établies dans leur
milieu, soit par une vulnérabilité particulière à des
problèmes de santé mentale en raison de dynamiques sociales
et culturelles particulières à leur milieu, soit encore
à une rupture des systèmes de soutien disponibles. Les
données indiquent que la façon générale d'utiliser les
services renvoie aussi plus globalement à la perception
qu'un milieu se fait de lui-même sur des questions d'urbanisation
et de modernité ainsi qu'au rapport global qu'il entretient
avec les institutions politiques et sociales.
La scène de la recherche en épidémiologie psychiatrique
s'est profondément modifiée depuis les années 60. Le
souci de comprendre comment des dynamiques sociales
et culturelles influencent la genèse et l'évolution
des problèmes de santé mentale s'est trouvé déplacé
au profit d'une concentration sur les problèmes méthodologiques
que posent l'évaluation et la quantification de diagnostics
dans la population générale. Ce qui aurait pu constituer
un détour permettant d'aiguiser la compréhension du
rôle du contexte dans l'étiologie des problèmes de santé
mentale occupe à présent l'ensemble de la scène : d'une
part parce que l'avancement des recherches neurobiologiques
en psychiatrie a fait perdre de vue la nécessité d'effectuer
une distinction entre mécanismes et causalité et vient
biaiser fondamentalement, ou même éliminer, toute tentative
d'élaborer des schémas complexes et multidimensionnels
de causalité ; d'autre part parce que le clivage entre
le monde des sciences médicales et biomédicales et celui
des sciences humaines et sociales s'est fortement accentué
ces dernières années, tant sur le plan de la formation
que sur celui de la vie universitaire et professionnelle,
en sorte que les épidémiologues et les spécialistes
de la santé ont perdu le sentiment de la complexité
du champ social et culturel et se satisfont de son approche
réduite à quelques facteurs discrets. Young (1980) a relevé cette désociologisation
plus générale de l'étude des facteurs sociaux dans la
recherche épidémiologique et psychosociale contemporaine
et l'a mise en relation avec certains traits plus généraux
des sociétés postindustrielles contemporaines, particulièrement
en Amérique du Nord. Même les développements récents
de la Stirling County Study n'échappent pas à ce biais,
auquel il est de plus en plus difficile de résister
étant donné les mécanismes de subvention de la recherche
et le jeu des critères de crédibilité dans le monde
scientifique.
Dans un souci légitime de s'opposer à la réification
et à la naturalisation des problèmes de santé mentale,
les anthropologues nous paraissent avoir tendance à
centrer leurs efforts sur la scène délimitée par les
études épidémiologiques contemporaines et à proposer
d'autres façons d'identifier, de décrire et de mesurer
les problèmes de santé mentale, d'une façon qui soit
culturellement pertinente. On a l'impression que la
nécessité de critiquer les biais du savoir biomédical
a absorbé l'essentiel de leur intérêt et de leurs énergies
et qu'ils se préoccupent peu d'élaborer eux-mêmes une
approche complexe des phénomènes sociaux et culturels
et de leur rôle dans la mise en place des problèmes
de santé mentale : soit parce que ce serait là risquer
de se retrouver soi-même l'objet du regard critique
de collègues anthropologues, soit parce qu'ils acceptent
implicitement la vision biomédicale de la causalité
et cherchent à se délimiter un champ d'étude différent
et complémentaire, soit encore en raison de la complexité
et de la difficulté de la tâche.
Nous avons indiqué clairement ici qu'une sur-culturalisation
des problèmes de santé mentale ne nous paraissait pas
permettre d'élaborer une véritable critique de l'épidémiologie
psychiatrique contemporaine et de définir les balises
d'une approche plus complexe de la dimension sociale
et culturelle des problèmes de santé. Si les orientations
récentes des travaux anthropologiques dans ce domaine
font écho à la fois à la richesse et à certaines dérives
de l'anthropologie contemporaine, on peut espérer que
la tentative de réarticuler les unes aux autres approches
culturelles et sociales, perspectives interprétatives,
pragmatiques et critiques, méthodes qualitatives et
quantitatives à propos d'une réflexion sur les questions
de causalité et de sens, contribue à réinstaurer un
dialogue et une mise en tension dialectique entre les
orientations qui divisent l'anthropologie actuelle.
1. Nous prenons l'exemple
de la schizophrénie plutôt que celui de la dépression,
des troubles anxieux ou des conduites suicidaires parce
qu'il s'agit là d'un trouble que la psychiatrie tend
à définir beaucoup plus nettement comme relevant de
son expertise spécifique (quitte à admettre l'influence
potentielle de facteurs psychosociaux et culturels dans
des problèmes plus « légers ») et en raison de l'intérêt
des données comparatives qui ont été publiées ces dernières
années. En outre, la schizophrénie nous confronte à
un processus de déstructuration qui concerne les fondements
mêmes de l'identité et du rapport aux autres et qui
met en jeu la manière dont une culture définit la personne,
la relation entre réalité et imaginaire, le rapport
au corps et les émotions, et la façon dont elle conçoit
le monde matériel, social et spirituel.
2. On discute depuis
des décennies dans les milieux anthropologico-psychiatriques
de la question du terme à utiliser pour rendre compte
de la collaboration entre les deux disciplines : plusieurs
termes ont été proposés sans qu'aucun n'emporte l'assentiment
général, ce qui se comprend puisque chacune des appellations
incorpore une conception particulière du rapport entre
psychiatrie et anthropologie. Murphy a continué jusqu'à
sa mort à se référer à ce champ d'étude sous le nom
de « psychiatrie comparative », renouant avec les travaux
de psychiatrie comparée d'Émile Kraepelin au début de
ce siècle. Pourtant, le docteur Murphy appartenait à
l'équipe des docteurs Wittkower et Prince, travaillant
depuis 1956 à McGill, dans ce domaine nouveau qu'ils
avaient baptisé du nom de « psychiatrie transculturelle
». Murphy en a lui-même défini l'objet : « Its aim
of improving psychiatry in countries and cultures other
than those in which the specialty originated is well
recognized but its function of testing existing assumptions
and developing new theories is not » .(1973 : 711). Dans les années 60,
le terme de remplacement le plus populaire était celui
d'ethnopsychiatrie, que le célèbre livre de G. Devereux
Mohave Ethnopsychiatry and Suicide (1961) avait lancé et qui s'est
maintenu très vivant à la fois dans les milieux américains
comme l'indique la publication récente éditée par Gaines
(1992) sous
le titre d'Ethnopsychiatry et dans les milieux
français, particulièrement autour de la Nouvelle
Revue d'ethnopsychiatrie, qui a été fondée et animée
par Tobie Nathan, un disciple de Devereux. C'est aussi
d'ethnopsychiatrie dont on parle au GIRAME (Groupe
interuniversitaire
de recherche en anthropologie médicale et en ethnopsychiatrie)
de Montréal alors que la Division of Social and Transcultural
Psychiatry continue à exister à McGill, sous la direction
du docteur Kirmayer. Plus simplement, et avec sans doute
plus de vérité anthropologique, le groupe de Harvard,
réuni autour de Kleinman et de Good et Del Vecchio Good
principalement, se limite à parler de « psychiatrie
culturelle » comme l'indiquent le titre de leur revue
: Culture, Medicine and Psychiatry et le nom
du centre de formation et de recherche qu'ils ont créé
à Harvard : The Center for the Study of Culture and
Medicine. Il est intéressant de rappeler le sous-titre
de la revue du groupe de Harvard : An International
Journal of Cross-Cultural Research, qui donne l'impression
que les fondateurs de la revue ont senti le besoin de
préciser que les comparaisons se faisant « across
» (à travers) et non « inter » (entre) les
cultures, cette connotation de transversalité pouvant
aussi être traduite par la préposition « trans », qui
exprime en latin l'idée que transmet le terme anglais
« across ». Cependant, le terme « cross-cultural
» a été dans les faits si profondément associé à
la psychologie, et plus particulièrement à un courant
particulier de psychologie culturelle représenté par
le Journal of Cross-Cultural Psychology, fondé
aux débuts des années 70, qu'il ne devint jamais populaire
parmi les anthropologues. Le groupe qui est allé le
plus loin dans la simplification des termes d'appellation
est celui du professeur H. Collomb à Dakar, qui a mis
sur pied en 1964 la revue de Psychopathologie africaine,
se limitant à accoler le nom d'une région géoculturelle,
africaine dans ce cas, au champ de la psychopathologie
; les limites d'un tel choix sont claires : l'aspect
comparatif n'y est plus qu'implicitement évoqué. Dans
un esprit similaire de simplification, l'équipe du docteur
Leighton a pendant plus de 40 ans persisté dans la pratique
de ce qu'ils décrivent comme « psychiatrie sociale ».
Il n'existe pas de terme qui serait en soi meilleur
que les autres ; cependant, compte tenu du chemin parcouru
depuis les débats des deux dernières décennies autour
des étiquettes, on a l'impression que les anthropologues
préfèrent de plus en plus se limiter à assortir la psychiatrie
du qualificatif « culturelle » ou « sociale » lorsqu'ils
étudient dans une perspective comparative l'ancrage
socioculturel des problèmes psychiatriques (voir Bibeau,
1986-1987 ;1987).
3. Nous parlons d'épidémiologues
progressistes parce que l'épidémiologie classique a
évolué dans son courant dominant vers une standardisation
de plus en plus poussée, vers une mathématisation sans
cesse croissante et vers le maintien, sans véritable
esprit critique, des notions traditionnelles de groupes
à risque et de déterminants de la maladie. Pour une
critique nuancée de cette épidémiologie classique, voir
Naomar Almeida-Filho (1989
; 1992) ; un
groupe interdisciplinaire américain composé de Janes,
Stall et Gifford (1986)
a aussi cherché à repenser les rapports entre l'épidémiologie
contemporaine et l'anthropologie, mais leur entreprise
est échevelée et peu convaincante.
4. Bien qu'elle ait
rédigé avec Clyde Kluckhohn deux livres traitant des
Navahos et qu'elle ait été reconnue comme une spécialiste
de l'anthropologie, Dorothea C. Leighton avait de fait
reçu, tout comme Alexander Leighton, une formation de
médecin psychiatre sous la supervision du célèbre Adolf
Meyer. Dans les débuts de la Stirling County Study,
Dorothea C. Leighton a été principalement chargée de
mettre au point les protocoles d'évaluation clinique
qui furent utilisés dans les enquêtes de population
; elle ne semble pas avoir directement participé aux
études ethnographiques de communautés.
5. L'anthropologue Jane
H. Murphy a joint l'équipe de la Stirling County Study
en 1951 et est rapidement devenue responsable de la
partie anthropologique de l'étude en collaboration avec
M.-A. Tremblay, qui a eu la responsabilité des recherches
ethnographiques de terrain de 1953 à 1956. Elle a succédé
en 1975 au docteur Leighton en tant que directeur de
l'ensemble du projet, imprimant aux recherches une orientation
de plus en plus intimement intégrée des approches psychiatriques
et anthropologiques et systématisant l'apport des deux
disciplines davantage qu'il ne l'était dans les travaux
des 15 premières années de l'étude. Sa contribution
principale a consisté à transformer les approches qualitatives
en des hypothèses qui puissent être vérifiées par des
méthodes quantitatives. On peut sans doute affirmer
que l'orientation empirique que cette recherche diachronique
a prise à partir de 1970 est principalement due d'une
part à l'originalité de sa pensée et d'autre part à
son constant effort pour inscrire la dimension ethnographique
au sein même des protocoles épidémiologiques.
6. Rattachée à l'Unité
de recherche psychosociale de l'hôpital Douglas, l'équipe
de recherche qui est sous la direction d'E. Corin et
de G. Bibeau travaille depuis 1986 à développer un modèle
anthropologique, sémiologique et phénoménologique pour
l'étude des problèmes de santé mentale. Les recherches
menées en Abitibi (1986-1990) ont permis d'expérimenter
une nouvelle approche sémantico-pragmatique des problèmes
de santé mentale. Les sémiologies populaires et les
systèmes locaux de sens y sont étudiés d'une part comme
enracinés dans les dynamiques sociales et les valeurs
culturelles clés d'un groupe, et d'autre part comme
étant à l'origine de la manière dont des personnes singulières
construisent leur expérience de la maladie. Depuis 1989,
des travaux menés dans les milieux ruraux et urbains
du Mali et de la Côte-d'Ivoire ont permis de valider
cette méthode dans des contextes non occidentaux très
différents de l'Abitibi. À partir de 1991, des séminaires
de travail réunissant des chercheurs du Brésil, du Pérou,
de l'Inde, de l'Argentine, de la Roumanie, de l'Italie,
du Mali et de la Côte-d'Ivoire ont permis d'améliorer
la méthode sur deux points principaux : a) améliorer
sa sensibilité à la diversité sociale et culturelle
des diverses situations nationales ; b) maintenir la
comparabilité des données en s'assurant de la validité
transculturelle de la démarche. Un réseau international
regroupant les dix pays actuellement ou potentiellement
associés à cette recherche comparative internationale
a été mis sur pied sous le nom d'INECOM : International
Network for Cultural Epidemiology and Community Mental
Health.
7. Au terme de ses dix
années d'enseignement (1946-1956) à Cornell (c'est sous
sa direction à Cornell que fut formé M.-A. Tremblay),
le professeur Leighton a quitté Ithaca pour Cambridge
où il est devenu professeur de psychiatrie sociale à
l'Université Harvard et directeur du Department of Behavioral
Sciences à l'école de Santé publique, poste qu'il a
occupé jusqu'à sa retraite en 1975. Soucieux d'être
le plus proche possible de la Nouvelle-Écosse, il est
devenu professeur de psychiatrie, de santé communautaire
et d'épidémiologie à l'Université de Dalhousie à Halifax,
en Nouvelle-Écosse, où il continue toujours de travailler.
C'est plus précisément à partir de 1982 qu'il a agi
comme consultant pour l'Unité de recherche psychosociale
de l'hôpital Douglas (Université McGill) et qu'il a
été directement associé au projet de l'Abitibi. Pour
plus de détails sur la carrière du professeur A.H. Leighton,
voir Psychiatric Bulletin (1993), 17, 8 : 449-547.
8. Le Cornell Program
in Social Psychiatry, qui fut dirigé de 1956 à 1966
par le docteur Leighton, était formé de l'union du Midtown
Manhattan Project et du Stirling County Project, qui
avaient existé jusqu'en 1956 de manière indépendante.
9. Le docteur A.H. Leighton
commentait récemment au sujet de ses sources théoriques
et de son fonctionnalisme le fait que ses études de
physiologie et ses premières recherches sur le comportement
animal (celui des castors principalement) l'avaient
en quelque sorte « conditionné » à accepter le fonctionnalisme
en tant que cadre permettant de mieux comprendre le
fonctionnement dynamique des êtres vivants. Il admettait
que son fonctionnalisme s'articulait ultimement à une
base biologique, affirmant même que tous les comportements
de tous les organismes vivants s'enracinent dans des
processus orientés vers la survie de l'individu et de
l'espèce. C'est sur l'horizon de cette théorie qu'il
s'est mis à étudier les phénomènes proprement humains.
(Communication
personnelle, décembre 1993).
10. Dans un important
« working paper » (1961)
que le docteur Leighton publiait avec l'anthropologue
Jane H. Murphy sur « cultures as causative of mental
disorder », les auteurs proposent une définition
de la culture (utilisée dans les deux études du Cornell
Program in Social Psychiatry) qui met l'accent sur «
la réalité psychologique » de la culture et insiste
sur les « shared patterns of belief, feeling, and
adaptation which people carry in their minds as guides
for conduct and the definition of reality » (1961 : 342). Après avoir précisé
que leurs réflexions sur les rapports entre culture
et désordre mental n'impliquaient en aucune façon qu'ils
adhèrent à un schéma explicatif monocausal, les deux
auteurs indiquent avec prudence que « the culture
may be thought : 1. to determine the patterns of certain
specific mental disorders ; 2. to produce basic personality
types, some being more vulnerable to mental disorder
; 3. to produce psychiatric disorders through certain
child rearing practices ; 4. to affect psychiatric disorders
through types of sanction ; 5. to perpetuate psychiatric
malfunctioning by rewarding it in certain prestigeful
roles ; 6. to produce psychiatric disorders through
certain stressfull roles ; 7. to produce psychiatric
disturbance through processes of change ; 8. to affect
psychiatric disorder through the indoctrination of its
members with particular kinds of sentiments ; 9. to
produce psychiatric disorder per se ; 10. to affect
the distribution of psychiatric disorders through patterns
of breeding ; and 11. to affect the distribution of
psychiatric disorder through patterns which result in
poor physical hygiene ». La discussion de Leighton
et de Murphy sur les rapports entre facteurs culturels
et problèmes psychiatriques apparaît dans ce texte nettement
inspirée par les travaux de l'école « culture et personnalité
», comme le montrent les très nombreux exemples empruntés
aux sociétés non occidentales et leur souci d'identifier
les médiations à travers lesquelles le collectif et
le personnel sont mis en contact. Plus de 30 ans après
cet article clé de 1961, le professeur A.H. Leighton
se remémorait récemment (30
septembre - 3 octobre 1993) dans sa Keynote Presentation
devant la Society for the Study of Psychiatry and Culture
ce qu'a représenté pour lui le courant de « culture
et personnalité » : il avait intitulé sa conférence
« Recollections of Personality and Culture ».
11. Durant le récent
échange entre G. Bibeau et le docteur Leighton, ce dernier
affirmait qu'il « was strongly influenced by what
he saw of Navaho life in the depression years, and in
a two year study of a concentration camp into which
people of Japanese ancestry were forced during World
War II. This was a major exposure to social and cultural
des-integration and re-integration which was followed
later by participating in a study of post-war Japan
». (Communication
personnelle, décembre 1993)
12. Parmi les anthropologues
(entre autres, S.A. Richardson, R. J. Smith, du côté
américain) qui ont travaillé aux monographies de communauté,
il convient de mentionner qu'un bon nombre des spécialistes
en sciences sociales étaient originaires du Québec ou
des provinces atlantiques du Canada. Il faut aussi rappeler
que le professeur M.-A. Tremblay, qui était considéré
dès 1953 comme un des meilleurs spécialistes de la société
acadienne, a assumé la direction de l'équipe ethnographique
de terrain de la Stirling County Study de 1953 à 1956,
avant de devenir un des conseillers (1956-1960) anthropologiques
du Cornell Program in Social Psychiatry. Les méthodes
personnelles de recherche de M.-A. Tremblay ont été
mises au point et se sont consolidées lors de ces expériences
de travail interdisciplinaire qui ont pro-fondément
marqué toute la carrière d'anthropologue de ce fondateur
de l'anthropologie québécoise.
13. Dans un article
à paraître dans Confrontations psychiatriques
dans lequel les auteurs discutent des taux de dépression
et d'anxiété dans la population du Stirling County,
Jane M. Murphy et A.H. Leighton rappellent les difficultés
méthodologiques de la recherche en psychiatrie sociale,
plus particulièrement à cette époque. Les débats sur
les procédures diagnostiques allaient dans tous les
sens : on se demandait, par exemple, si des non-psychiatres
pouvaient appliquer des instruments d'enquête destinés
à établir des diagnostics psychiatriques ; on hésitait
aussi entre les « surveys » auprès de populations
générales et l'examen direct de personnes par des cliniciens
professionnels ; on disposait de peu d'instruments validés
pour les enquêtes de population. Il est important de
rappeler que les personnes bien portantes ont été étudiées
dans la Stirling County Study de la même manière que
les personnes catégorisées comme malades. Les deux groupes
furent soumis aux mêmes suivis périodiques et lors de
chaque nouvelle étude on s'est efforcé de réinterviewer
toutes les personnes vivantes et dans le cas des personnes
mortes de noter la date, les circonstances et la cause
de leur décès. Les caractéristiques démographiques,
sociales, culturelles et psychologiques de la portion
bien portante des échantillons ont constitué une des
bases les plus importantes pour les comparaisons intergroupes.
14. La question de la
relation entre la désintégration culturelle et la plus
forte prévalence des maladies mentales avait amené le
docteur A.H. Leighton à formuler une des hypothèses
de base de ses études d'épidémiologie, et ce, bien longtemps
avant qu'il entreprenne ses recherches dans la Stirling
County Study. Néanmoins il importe de noter qu'aucun
résultat ne fut publié relativement à la validation
de cette hypothèse avant que le docteur Leighton n'aille
étudier les problèmes de santé mentale chez les Yoruba
du Nigeria lors de recherches qui furent précisément
entreprises au début des années 60 dans le but de tester
cette hypothèse de manière systématique et d'évaluer
sa pertinence dans une contexte culturel non occidental.
15. Le premier des trois
ouvrages majeurs de présentation de la Stirling County
Study qui a été publié en 1959 sous le titre de My
Name is Legion présentait le cadre conceptuel de
l'étude. En 1960 est paru un ouvrage qui présentait
une partie des études ethnographiques de communautés
(sous le titre de People of Cove and Woodlot)
; enfin, les résultats proprement psychiatriques ont
été publiés en 1963 dans un ouvrage intitulé The Character of Danger.
De très nombreux articles sont aussi régulièrement parus
à partir des années 60.
16. Dans le but de mieux
comprendre l'effet des variables culturelles sur les
troubles psychiatriques, le docteur Leighton et ses
collaborateurs ont dirigé eux-mêmes, ou y ont participé,
de 1954 à 1974, plusieurs recherches chez les Inuits
d'Alaska, chez les Yoruba du Nigeria, en Suède, en France
et au Vietnam, ainsi que dans la ville de New York ;
ils y ont chaque fois appliqué des méthodes très voisines
de celles de la Stirling County Study et ont cherché
à voir dans quelle mesure les résultats de l'étude de
la Nouvelle-Écosse étaient généralisables. La question
des modalités d'influence de la culture sur les problèmes
psychiatriques était au centre de ces recherches, qui
furent principalement réalisées dans des sociétés non
occidentales.
17. L'un des deux auteurs
de cet article, G. Bibeau, a précisément été initié
par le professeur M.-A. Tremblay au début des années
70 aux travaux de la Stirling County Study : à l'époque,
les étudiants avaient directement accès aux archives
de cette étude, qui sont déposées à l'Université Laval
et qui étaient alors régulièrement consultées par les
étudiants lors de leurs travaux.
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